El mayor metanálisis de este tipo hasta la fecha, proporciona evidencia de los efectos generales y estratificados del tratamiento antihipertensivo en la reducción de la PA a un plazo relativamente largo.

El trabajo publicado por la revista Heart* del grupo BMJ Journals analiza individualmente los datos de 363.684 participantes en 52 ensayos clínicos aleatorios (ECA) a gran escala.

La magnitud de la reducción de la PA varió según el tiempo después de la asignación al azar y la intervención prevista del ensayo. El efecto máximo de la intervención se hizo evidente aproximadamente un año después de la asignación al azar, con atenuación gradual durante el seguimiento de varios años posteriores.

La reducción neta lograda de la PA varió según el diseño del ensayo; después del primer año de tratamiento, los correspondientes a la intensidad de reducción de la PA lograron la mayor reducción media (más de 11 mm Hg de PA sistólica).
Los efectos fueron evidentes en los subgrupos de pacientes, definidos por su PA inicial, edad, sexo, tamaño corporal,

La evidencia aleatoria sobre el efecto esperado de los fármacos antihipertensivos sobre la PA se ha basado en gran medida en la información publicada de los ensayos de eficacia.
En un metanálisis de 354 ensayos (N≈56 000), la mitad de las dosis estándar de uno, dos o tres fármacos antihipertensivos dieron lugar a reducciones de la PA sistólica de 6,7 mm Hg, 13,3 mm Hg y 19,9 mm Hg, respectivamente, a partir de una PA sistólica/diastólica previa al tratamiento de 150/90 mm Hg.

Los autores destacan que en su investigación observaron que las reducciones medias de la PA fueron menos pronunciadas que sus estimaciones y que los efectos completos se hicieron evidentes solo después de varios meses de iniciar la terapia.

Esta discrepancia consideran que puede deberse a varias razones. Su metanálisis incluyó ensayos con una duración de seguimiento relativamente corta (alrededor de 2 a 16 semanas), mientras algunos otros restringieron potencialmente su análisis a participantes totalmente adherentes.
Por el contrario, incluyeron ensayos a gran escala con un seguimiento medio de 4 años con la inteción de analizarlos.

Una proporción sustancial de participantes tomaba fármacos antihipertensivos al inicio del estudio, lo que podría haber subestimado aún más la magnitud de la reducción de la PA lograda, aunque no debería tener un impacto en las reducciones netas de la PA entre los grupos.

Las guías de práctica clínica actuales suelen recomendar una intensificación gradual del tratamiento antihipertensivo durante varias semanas y el seguimiento de su respuesta en el individuo tratado.
Sin embargo, no existe una guía clara sobre el cambio esperado en la PA al iniciar el tratamiento.  Debido a la cantidad de otras causas del cambio de la PA, es difícil la medición de la respuesta al tratamiento sin un "estándar" con el que comparar.

En el estudio, las estimaciones de los cambios longitudinales de la PA pueden ayudar a mitigar las atribuciones exageradas al tratamiento, al mismo tiempo que brindan tranquilidad sobre las reducciones alcanzables en varios grupos de individuos "en riesgo".

Las guías clínicas también suelen definir objetivos específicos de PA que deben alcanzarse para que la hipertensión se considere "controlada", aunque los niveles objetivo establecidos por las diferentes guías nacionales varían.

Si bien establecer un objetivo tiene ventajas prácticas, supone que se puede lograr con la implementación total de las directrices. Sin embargo, la PA poblacional sigue una distribución, con PA sistólica media ≈130 mm Hg en poblaciones occidentales y más del 60% de edad ≥ 60 años tienen valores > 140 mm Hg.

Entre las estrategias de tratamiento más intensivas en los ensayos de resultados clínicos se logró una reducción promedio de la PA sistólica de 10 a 15 mm Hg en unos pocos meses a varios años (p. ej., SPRINT logró una reducción de la PA sistólica de 15 mm Hg.

Con las recomendaciones actuales de tratamiento basadas en la evidencia, sería difícil lograr una PA controlada para personas con PA muy alta (p. ej., >150 mm Hg sistólica) con los regímenes probados de tratamiento farmacológico.

Las recomendaciones para el manejo de la PA en grupos específicos de pacientes también siguen siendo controvertidas.
Las pautas estadounidenses sugieren recomendaciones similares para personas con y sin enfermedad cardiovascular preexistente, pero las pautas del Reino Unido utilizan un umbral de PA más alto para personas sin enfermedad cardiovascular debido a la falta de evidencia directa de eficacia en este grupo de pacientes.

Los autores consideran que "pese a algunas variaciones en los efectos del tratamiento en nuestros análisis estratificados las reducciones de la PA fueron evidentes en una amplia gama de PA inicial y otras características personales. Como era de esperar, hubo poca diferencia en la magnitud de la reducción de la PA entre los brazos de comparación de los ensayos de fármacos (en general y entre subgrupos). Los valores de PA cayeron sustancialmente desde el inicio en ambos brazos, lo que en estos ensayos probablemente se deba a la regresión a la media dada la PA inicial alta de los pacientes."

Aunque las reducciones entre los grupos fueron relativamente modestas, el estudio destaca el papel de los agentes farmacológicos en la reducción efectiva de la PA durante varios años en individuos con una amplia gama de características, incluso con los regímenes intensivos de reducción de la PA.

Dado que los ensayos a gran escala demostraron los efectos de la reducción farmacológica de la PA en la mejora de los resultados clínicos, las modestas reducciones de la PA calculadas en el estudio deberían ser clínicamente significativas. De hecho, las estimaciones de la reducción de la PA aquí abordadas a largo plazo podrían informar las estrategias de tratamiento y ayudar a establecer objetivos de tratamiento realistas en el manejo farmacológico de la PA elevada.


* Heart
Antihypertensive drug effects on long-term blood pressure: an individual-level data meta-analysis of randomised clinical trials 
Emma Copland, Milad Nazarzadeh, Rema Ramakrishnan, Ana-Catarina Pinho-Gomes, Abdul Salam, Jamie P Dwyer, Farshad Farzadfar, Johan Sundström, Mark Woodward, Barry R Davis, Kazem Rahimi
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration
20 enero, 2022
http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2021-320171