El manejo de la infección por H. pylori en la mayoría de los pacientes colombianos es heterogéneo e inconsistente con las recomendaciones actuales. Más de una quinta parte recibió regímenes de tratamiento con metronidazol, que conlleva un alto riesgo de fracaso terapéutico. Las sales de bismuto fueron utilizadas por un número mínimo de pacientes a pesar de ser uno de los fármacos recomendados para mejorar la efectividad de los regímenes de erradicación.

El artículo fue publicado por The Brazilian Journal of Infectious Diseases*, órgano oficial de la Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).
La revista es indizada por la Sociedad Iberoamericana de Información Cientifica** (SIIC Data Bases).

Este estudio definió los medicamentos que reciben los pacientes afiliados al Sistema de Salud Colombiano que fueron diagnosticados con gastritis, úlcera gástrica o úlcera duodenal con indicaciones para tratamiento de erradicación de H. pylori según grupo etario, región geográfica del país y año de inicio del 
tratamiento (2015 - 2020).

Los hallazgos pueden ser útiles para la toma de decisiones entre el personal de salud, académico y científico con respecto a las necesidades de tratamiento y los riesgos entre los pacientes, especialmente en condiciones en las que la resistencia antibiótica de H. pylori es alta y se asocia con un mayor riesgo de fracaso terapéutico.

La edad media de los pacientes fue similar a la encontrada en otros estudios (48,5-53,1 años).
El predominio de mujeres fue documentado en diferentes países europeos (53,8-59,2 %) y en Colombia (65,0 %), pero contrastado con hallazgos de países asiáticos como China y Corea, donde la mayoría de las infecciones por H. pylori afectan a hombres (53,9-56,8%).

La prevalencia en mujeres en la mayor cantidad de estudios es probable que se deba a la deficiencia de hierro, que es más común en mujeres y se asocia con un mayor riesgo de H. pylori.

En cuanto a la prescripción de antibióticos para el tratamiento de H. pylori , se encontró un predominio de amoxicilina y claritromicina, en concordancia con lo reportado en diversos estudios.
Sin embargo, el metronidazol rara vez se usa en Suecia (0,01 %), mientras que en China es administrado a casi una quinta parte de los pacientes, lo que es ligeramente más consistente con este informe y menor que lo descrito previamente en Colombia.

Los patrones de prescripción dependen especialmente de la disponibilidad del medicamento en cada país, su inclusión en el sistema de salud y en cada región la resistencia a los antimicrobianos que en América Latina puede estar determinada por el fácil acceso a los antibióticos, la automedicación, la regulación flexible de las ventas y el hecho de que estos medicamentos son muy utilizados en las consultas médicas diarias no solo para enfermedades gastrointestinales sino también respiratorias, ginecológicas e infecciones urinarias, entre otras.

En general, la pauta de tratamiento más utilizada en la mayoría de las regiones de Colombia fue la terapia triple compuesta por un inhibidor de la bomba de protones (IBP) combinado con amoxicilina y claritromicina (42,0 %). Esta medicación es administrada en consonancia con los hallazgos de un estudio realizado en 17 países europeos (39,4 %), informes de EE.UU. (27-53%) y, en menor proporción, de Suecia (21,4%).

En China, en cambio, el régimen más utilizado fue el IBP combinado con claritromicina y metronidazol (24,6%). En un estudio realizado en Colombia, los investigadores encontraron que los pacientes fueron tratados principalmente con un IBP combinado con amoxicilina y levofloxacina (41,9%).

Esta triple terapia es recomendada por las guías de manejo cuando la resistencia a la claritromicina es inferior al 15%.
Sin embargo, puede no ser la mejor opción en todas las regiones geográficas del país, especialmente donde la resistencia promedio reportada es del 18% (IC 95%: 7-31%) y cuando existen en las diferentes regiones de Colombia pocos estudios sobre sensibilidad y resistencia de H. pylori.
Además, si esta información es desconocida para muchas zonas del país hay reportes que muestran una efectividad de solo el 72%.
Por lo tanto, los médicos pueden estar usando la terapia triple estándar en áreas donde el régimen es ineficaz, de la mims amanera que ocurre en varios países europeos.

Más preocupante aún es que desde 2018 la asociación de IBP con amoxicilina y metronidazol comenzó a predominar en Colombia, en contraste con la baja frecuencia de uso en otros países (2,6-3,1%).

Llama mucho la atención el uso de metronidazol, sobre todo cuando se ha identificado una resistencia local a este fármaco del 83% (IC 95%: 73-90%), muy superior a la media encontrada en América Latina (53% ) y en Europa y Asia (38-61%).

Queda claro que no debe considerarse un régimen de tratamiento óptimo en el país. Según el consenso de Maastricht V, la terapia cuádruple con sales de bismuto, IBP y una combinación de dos antibióticos (amoxicilina, tetraciclina, furazolidona o metronidazol) mostró tasas de curación superiores al 90 % para las cepas de H. pylori resistentes a claritromicina, metronidazol y fluoroquinolonas y debe utilizarse en función de los patrones de resistencia y las tasas de erradicación presentes en cada región geográfica.

La guía colombiana incluso recomienda el uso de la cuádruple terapia con bismuto en estos casos.
Por otro lado, existe evidencia en el país de que los esquemas de erradicación que contienen doxiciclina pueden tener buena eficacia; así, por ejemplo, la terapia híbrida compuesta por IBP y amoxicilina durante 15 días, y sales de bismuto y doxiciclina en los últimos 10 días, presentó una tasa de erradicación del 94,6% en pacientes tratados por primera vez y del 90,2% en pacientes con tratamiento previo ineficaz.
Sin embargo, los autores proponen la realiación de nuevos estudios locales, más aún cuando en España se evidenció que la cuádruple terapia con doxiciclina era menos efectiva que la cuádruple terapia con tetraciclina, a pesar de ser poco utilizada en Colombia.

Aunque las guías de práctica clínica internas e internacionales recomiendan combinar las sales de bismuto con diferentes esquemas de manejo para mejorar las tasas de erradicación, los investigadores de este análisis encontraron que solo se recetaron al 0,2% de los pacientes.
El hallazgo contrasta marcadamente con reportes de diferentes países europeos, donde se recetaron sales de bismuto al 9,4% de los pacientes, y no es consistente con un estudio colombiano previo, en el que se entrevistó a 648 médicos generales y especialistas, y el 16,5% de ellos indicaron que utilizaban sales de bismuto en los regímenes de erradicación que prescribían.

En Colombia, el subsalicilato de bismuto cuenta con registro sanitario vigente según el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA).
Por lo tanto, su uso debe ser promovido por los médicos que manejan pacientes con infección por H. pylori , especialmente cuando hay evidencia de resistencia de H. pylori a los antibióticos de primera línea.

Por otro lado, el 43,9% de los esquemas de tratamiento se consideraron inadecuados por incluir un IBP combinado con un solo antibiótico (amoxicilina, claritromicina, levofloxacino, entre otros) o con antibióticos que no estaban indicados en las guías de manejo o porque incluían otras drogas antiulcerosas.
Esta situación ha sido reportada en otros países y constituyó un problema en Colombia años atrás.
En China, encontraron que el 25,6% de los pacientes con infección por H. pylori recibían esquemas de tratamiento no indicados.
En España, reportaron que solo el 34,2% de las pautas prescritas por médicos generales fueron adecuadas, frente al 73,6% de las prescritas por gastroenterólogos ( p  < 0,001). Finalmente, en Colombia, entrevistas efectuadas a médicos generales, internistas y gastroenterólogos de nueve ciudades encontraron que el 20,0% usaba un solo antibiótico en los esquemas de tratamiento y que el 2,6% no usaba IBP.

Aunque la resistencia a los antimicrobianos es el principal factor responsable del éxito del tratamiento, también juegan un papel importante las decisiones sobre la prescripción de antibióticos, al igual que la adherencia a las guías de práctica clínica.
Combinado a lo anterior, es posible que la proporción de esquemas inadecuados en el país sea mayor, debido a factores como el uso de dosis bajas de IBP, dosis inadecuadas de antibióticos o esquemas de tratamiento menores a 10 días, condiciones que no pudieron ser identificadas en el presente trabajo.

Además, el hecho de utilizar los antibióticos recomendados por las guías de práctica clínica no implica necesariamente la fórmula correcta de tratamiento, ya que esto también dependerá de los patrones de resistencia y sensibilidad de H. pylori en cada región, factor que aumentaría la proporción de regímenes inadecuados, especialmente cuando tienen tasas de erradicación por debajo del 90%.

Los autores reconocen algunas limitaciones en la interpretación de los resultados: no obtuvieron acceso a las historias clínicas para verificar los métodos de diagnóstico utilizados, los resultados de los paraclínicos solicitados o la confirmación de la erradicación. De igual forma, desconocieron si los pacientes tomaban medicamentos prescritos fuera del sistema de salud o no entregados por la empresa dispensadora. Además, no consideraron la duración del tratamiento y el intervalo de dosificación en los regímenes de manejo.

Pese a sus carencias, el estudio abarcó un número importante de pacientes distribuidos en la mayor parte del territorio nacional con la inclusión de participantes pertenecientes tanto del régimen contributivo como  subsidiado.

El estudio transversal observó los esquemas de tratamiento utilizados en la erradicación de la infección por H. pylori; utilizó para ello una base de datos de dispensación de medicamentos que recoge información de aproximadamente 8,5 millones de personas afiliadas al Sistema de Salud Colombiano que representan un 30,0% de la población activa afiliada al régimen contributivo o remunerado y al 6,0% de la del régimen subsidiado, que comprende el 16,3% de la población colombiana.

Se identificaron un total de 12.011 pacientes que recibieron algún tratamiento de erradicación de H. pylori , distribuidos en 132 ciudades diferentes. El 65,5% de los pacientes eran mujeres, y la mediana de edad fue de 49,9 años .
El 10,7% ( n  = 1290) del total tenía entre 18 y 29 años, el 39,4% ( n  = 4727) entre 30 y 49, el 33,4% (4013) entre 50 y 64 y el 16,5% (n = 1981) 65 o más.
La mayoría de los pacientes se encontraban en la región Bogotá-Cundinamarca ( n  = 5722; 47,6 %), seguida de la región Caribe ( n  = 2424; 20,2 %), Pacífico ( n = 1592; 13,3%), Centro ( n  = 1461; 12,2%) y Amazonía-Orinoquía-Región Oriental ( n  = 812; 6,8%).
El 95,2% ( n  = 11.434) de los pacientes participaba del régimen contributivo y el 4,8% ( n  = 577) pertenecía al subsidiado.

Al finalizar su trabajo, los autores concluyen que el manejo de la infección por H. pylori en la mayoría de los pacientes es heterogéneo e inconsistente con las recomendaciones actuales. La importante cantidad de pacientes que reciben regímenes de tratamiento con metronidazol, consideran que implica un alto riesgo de fracaso terapéutico.
A pesar de ser uno de los fármacos recomendados para mejorar la efectividad de los regímenes de erradicación, las sales de bismuto fueron administradas a un reducido número de pacientes.


*  The Brazilian Journal of Infectious Diseases
Treatment regimens used in the management of Helicobacter pylori in Colombia
Luis Fernando Valladales-Restrepo (a,b,c), Yessenia Correa-Sánchez (a), Brayan Stiven Aristizábal-Carmona (c), Jorge Enrique Machado-Alba (a)
a- Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira-Audifarma S.A, Pereira, Risaralda, Colombia
b- Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira, Colombia
c- Semillero de Investigación en Farmacología Geriátrica, Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira, Colombia
Vol. 26. Issue 1
Enero - Febrero, 2022
https://www.bjid.org.br/en-treatment-regimens-used-in-management-articulo-S1413867022000204

** SIIC Data Bases, https://www.bjid.org.br/en-suplementos