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Importancia del relevamiento de la CPK en la intoxicación aguda por cocaína
Acta Medica Colombiana Medellín, Colombia 03 Octubre, 2022

La intoxicación aguda por cocaína puede conducir a alteraciones y daños multiorgánicos directos, principalmente renales y hepáticos; sin embargo, la significativa elevación de la fosfocreatinin quinasa (CPK) encontrada sugiere daño muscular que los ocasionaría o contribuiría a que se produzcan.

Esto indicaría la necesidad de vigilancia estricta de la enzima para intervenciones tempranas y simples como la hidratación venosa y la realización de investigaciones con seguimiento longitudinal para determinar su valor como marcador pronóstico.

El artículo de la revista Acta Medica Colombiana * se propone describir las características sociodemográficas y clínicas -así como la mortalidad y prevalencia- de los pacientes intoxicados por cocaína que acudieron al servicio de urgencias de un hospital colombiano de alta complejidad.

Hospital San Vicente Fundación Rionegro | San Vicente Fundación
El estudio, descriptivo y de corte transversal, se llevó a cabo en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de alta complejidad, centro asistencial de referencia del Departamento de Antioquia, Colombia, que atiende por igual a todos los estratos socioeconómicos.

Participantes del estudio
Los investigadores seleccionaron pacientes que ingresaron a las urgencias del hospital entre 2016 y 2019 con diagnóstico de intoxicación por cocaína, según descripción de la historia clínica, con prueba cuantitativa o cualitativa de cocaína positiva al ingreso.
Fueeron excluídos quienes padecían enfermedad con afectación de la supervivencia (cáncer, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal o hepática), haber ingresado al servicio de urgencias con traumas graves, intoxicación aguda o sobredosificación concomitante con fármacos u otros tóxicos diferentes al etanol o cannabis (THC).

Para un total de 775 pacientes elegibles, fueron detectados 139 atendidos por el servicio de toxicología y 636 con prueba positiva para cocaína.

Características
Los pacientes incluidos eran hombres, solteros, pertenecían al régimen subsidiado, mayores de 40 años, aunque el rango de edad fue amplio.

Al ingreso, se encontraban normotensos y taquicárdicos; sólo 25% de los pacientes registraban frecuencia cardiaca menor de 100 1pm.
Los autores del informe consignaron la cantidad de cocaína ingerida solo en 11 pacientes, con un promedio de 12.7 g (mínimo de 0.5 y máximo de 50 g).

En cuanto a los exámenes de laboratorio, al ingreso los valores del ionograma estuvieron en su mayoría dentro de los límites normales, al igual que la bilirrubina e índice internacional normalizado (INR).

El 75% de los pacientes tenían bicarbonato menor de 22 mmol/L, con una mediana del pH de 7.35.

Al ingreso del los pacientes se encontró algún grado de embriaguez en un 25% de ellos y una creatinina de 1.0 mg/ dL (rango intercuartílico- RIQ: 0.84-1.3). Durante la estancia hospitalaria un pico de 1.05 (RIQ: 0.85-1.35), para la mayoría (76%) alcanzado en el primer día de hospitalización.

La mediana de aspartato amino transferasa (AST) fue 32U/L (RIQ: 23-53) llegando a una mediana pico de 34U/L (RIQ: 24-58) alcanzado para la mitad de los pacientes en el ingreso y para 38% entre el segundo y tercer día.
La mediana de alanino aminotransferasa (ALT) inicial fue de 24U/L (RIQ: 17- 37) con valores pico de 25 U/L (RIQ: 17-39), alcanzado entre el segundo y tercer día en el 35% de los pacientes.

La elevación de la CPK se observó en 93 participantes (81%), 28 de ellos con valores por encima de 1000 U/L; la mediana del pico de CPK fue de 954 (RIQ: 347-954), presente al ingreso en la mitad de los pacientes; los demás la alcanzaron en el primer día de hospitalización.

Antecedentes
Las características sociodemográficas de los 159 pacientes analizados coinciden con el perfil de los consumidores descripto en anteriores estudios.
En su mayoría jóvenes -aunque se destaca un rango de edad amplio- principalmente hombres, con bajo nivel educativo y de bajos a medios ingresos, lo que pudiera estar retratando la compleja relación entre pobreza y consumo de cocaína, pues es sabido que vivir en medio de recursos escasos propicia el consumo de drogas y, a su vez, el consumo conduce al desempleo y problemas económicos, así como a la deserción escolar que se reporta hasta en 32% de los consumidores.

La muerte se presentó en 3.8% de los pacientes, en su mayoría hombres, en tercera década de la vida, todos con aumento de la CPK y con consumo concomitante de alcohol en la mitad de ellos.

Estudios realizados en la ciudad de Nueva York han descrito como factores de riesgo para mortalidad el ser hombre, hispano, negro y con alcoholemia positiva en la autopsia.
Dentro de las causas de muerte más comunes, los análisis patológicos encontraron las de origen cardiaco, seguidas por cerebrovasculares, uno de los casos encontrados en el presente trabajo.

Entre las complicaciones clínicas, la más frecuente fue la lesión renal aguda (LRA) con una prevalencia de 29.6%, concordante con la literatura, que habla de 25-30%.
La LRA puede explicarse, según los autores, por la disminución de la perfusión que ocurre por la activación simpática tras la inhibición de la recaptación de catecolaminas, hecho desencadente de una vasoconstricción, aumento de endotelina-1, desregulación en la respuesta a la vasodilatación mediada por óxido nítrico y aumento de la activación plaquetaria.
Sumado a estos mecanismos se encuentra la rabdomiólisis, presente en muchos de los casos y que es dada por el daño directo de la cocaína al miocito y la vasoconstricción que disminuye la perfusión muscular.
Otros mecanismos de daño son la microangiopatía trombótica, infartos renales, nefritis intersticial aguda y la vasculitis por levamisol, un antihelmíntico e inmunomodulador usado para dar volumen a la cocaína.

Una interpretación razonable para la alta prevalencia de LRA y rabdomiólisis es la existencia de un daño renal secundario y en esa medida podría indicarse la necesidad de evaluar estrechamente la CPK para identificación e intervención temprana, con medidas sencillas como la hidratación con líquidos endovenosos a tasas de 1.5 L/h o hasta lograr un volumen urinario de 200 cc/h.
Su valor pronóstico puede ahondarse con nuevas investigaciones prospectivas.

El daño hepático tuvo una prevalencia de 8.8% en la población del hospital evaluada, menor a la reportada por otros autores.

De los pacientes que presentaron elevación en las pruebas de función hepática (14 en total) 10 tenían algún grado de LRA; de los 9 que presentaron ALT mayor de1000, había 8 con LRA, razón por la cual los investigadores supusieron la existencia de un factor fisiopatológico común entre las dos lesiones como la rabdomiólisis, pues todos los pacientes con LRA y elevación en ALT presentaban valores de CPK mayor de 1000, que se sumaría a la activación simpática, el bloqueo en la recaptación de catecolaminas, la deshidratación y el compromiso vascular. Esta observación también fue reportada por otros investigadores que describen la presencia concomitante de daño renal, hepático y rabdomiólisis.

La rabdomiólisis fue un hallazgo frecuente entre los pacientes, pues de los 98 que se les tomó niveles de CPK, 77 tenían valores superiores a 200 U/L con 47 mayores de 1000 U/L, llegando a un máximo de 657 625 U/L.

Otras complicaciones se evidenciaron con menos frecuencia durante el tiempo de observación.
El IAM tuvo una prevalencia de 4.4%, siendo una de las complicaciones del consumo de cocaína descripta con mayor frecuencia.
La mayoría fueron hombres con mediana de edad de 45 años, característica similar a otros estudios que reportan un rango de edad de 34±7 años. 

En cuanto al ACV, con una prevalencia de 4.4%, la mayoría de los hallazgos informados en este estudio son similares a otros en que la mayoría de los casos son isquémicos; sin embargo, en cuanto a la prevalencia, puede ser incluso mayor.
El riesgo de presentar ACV parece ser mayor en las primeras 24 horas del consumo y se relaciona con el aumento del tono simpático que favorece hipertensión y vasoconstricción.

Los autores consideran que concebir la toxicovigilancia como un proceso activo donde se identifican y evalúan los riesgos de un tóxico específico y se toman medidas para reducirlo, es posible lograr la disminución del riesgo de intoxicación aguda por cocaína. En este sentido, recomiendan se adopten medidas gubernamentales que permitan eliminar cultivos ilícitos, como así también, generar y dirigir estrategias preventivas que aborden el consumo de drogas desde la infancia, en especial en áreas de bajos ingresos socioeconómicos y en comunidades con deserción escolar donde se encuentran las personas más vulnerables.

Desde la parte hospitalaria en el servicio de urgencias se debe identificar y buscar de manera activa y temprana los marcadores de lesión orgánica en el examen físico y con pruebas de laboratorio que permitan una evaluación completa de todos los órganos e iniciar un tratamiento temprano.

Limitaciones y alcances del estudio
Los autores reconocen que el tamaño de muestra fue relativamente pequeño, en parte por una definición reducida de intoxicación por cocaína en un intento por controlar la confusión desde la selección de los participantes. Por otra, existe un alto riesgo de sesgo de medición porque la evaluación de cada variable estuvo a criterio clínico de los médicos tratantes.


* Acta Medica Colombiana
Características y complicaciones de la intoxicación aguda por cocaína Un estudio transversal en un servicio de urgencias de Colombia
Versión impresa, Vol.47 no.1
6 de mayo, 2022
https://doi.org/10.36104/amc.2022.2256

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