Las cesáreas realizadas con seguro de salud público en clínicas privadas son las que contribuyen en mayor porcentaje al elevado índice del procedimiento en Chile. El mayor aumento se observa en las mujeres que migran su atención desde el sistema público al privado gracias al abaratamiento del costo.

Dada la importancia del tema y la falta de información actualizada, los autores decidieron evaluar los tipos de partos en la provincia de Concepción durante el periodo 2001-2019, caracterizando la frecuencia de cesáreas según tipos de establecimiento asistencial y de previsión de salud.

El estudio publicado por la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología * fue llevado a cabo por profesionales que se desempeñan en los departamentos de Obstetricia y Ginecología  y Educación Médica de la Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Cifras del país y el extranjero
En Chile la cesárea anterior seguida de la distocia de presentación representan las causas más frecuentes de cesárea. Existen condiciones clínicas que justifican la realización de una cesárea: las indicaciones absolutas corresponden a placenta previa oclusiva total, presentación transversa en el trabajo de parto, siameses viables, parto gemelar monocorial monoamniótico, paro cardiorrespiratorio materno, triple cicatriz cesárea y cesárea corporal previa; mientras que las indicaciones relativas dependen del juicio clínico del equipo médico.

La morbimortalidad materna y fetal es mayor en la operación cesárea que en el parto vaginal. A esa posibilidad se suma que los niños nacidos por cesárea electiva presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus 1, enfermedad celíaca, alergias alimentarias, asma bronquial y obesidad en la infancia.

El 18.6% de los nacimientos en el mundo ocurren por cesárea; América Latina y el Caribe sobresale con el porcentaje más elevado (40.5%) seguida por América del Norte (32.3%).

En los 38 países que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), los nacimientos por cesárea aumentaron del 20 al 27% en los últimos 15 años.
Chile supera estas cifras, con un 45% de cesáreas en 2014. Las mujeres que pertenecen al FONASA, de más altos ingresos y que tienen posibilidades de atención en clínicas privadas, son las que presentaron el mayor índice de cesáreas (77%).
Con posterioridad a este estudio no existen publicaciones actualizadas que analicen la frecuencia de cesáreas a nivel nacional.

En un estudio publicado en 2006 que comparó frecuencia de cesárea entre dos establecimientos de la ciudad de Concepción, se encontró que el número de cesáreas electivas fue tres veces superior en el sistema privado (55.4%) que en el público (16.3%). Sin embargo, los autores reconocieron que los datos eran insuficientes para establecer una tendencia por ser el período de estudio inferior al año.

El porcentaje de cesáreas desde principios del siglo XXI ha estado por sobre las recomendaciones internacionales tanto en establecimientos públicos como privados. Sin embargo, en el último periodo de estudio estas cifras se han elevado en forma significativa, sobre todo en establecimientos privados.

A nivel mundial la situación no es mucho más alentadora, comparando con los datos de Uruguay el porcentaje de cesáreas fue de un 46.3% en 2014, siendo más alto en los establecimientos privados (Epriv) de salud [Gac Sanit. 2019;33(4):333-40 y BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22:471].
En India entre los años 2005 y 2016 el porcentaje de cesáreas en los Epriv aumentó del 27.9 al 40.9%, mientras que en los establecimientos públicos (Epub) disminuyó del 15.2 al 11.9%.
El artículo señala en particular la situación de Finlandia, donde, a diferencia de los países en desarrollo, el porcentaje de cesáreas se ha mantenido en torno al 15% desde 1990 y no hay diferencia entre la atención pública o privada.

Los autores destacan la paradoja de la situación puesto que la mejor atención obstétrica anhelada por el conjunto de las mujeres obtiene por el contrario un índice masivo de cesáreas. Para respaldar su postura los autores hacen referencia al trabajo del 2019 publicado en la revista British Medical Journal por las médicas chilenas Borrescio-Higa y Valdés  [https://bmjopen.bmj.com/content/9/4/e024241].

Características del análisis
El estudio observacional, descriptivo, ecológico y longitudinal incluyó el conjunto de egresos hospitalarios que mencionan el parto como diagnóstico principal ocurridos en la provincia de Concepción en el periodo 2001-2019.
La información fue obtenida de las bases de datos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud.

Las variables estudiadas fueron: tipos de establecimiento de salud (públicoo privado), tipo de parto (vaginal, cesárea), previsión de salud (FONASA, ISAPRE) y año del parto (entre 2001 y 2019).

Resultados de la investigación
En los Epub, el número de partos totales varió de 10,150 en 2001 a 3,999 en 2019, lo que implica un 60.6% de disminución. Así mismo, el porcentaje de cesáreas se ha mantenido relativamente constante en torno al 27%.
En los Epriv el número de partos totales se incrementó de 1,108 en 2001 a 5,411 en 2019, es decir, aumentó el 388%; por su parte, para el período bajo análisis, el porcentaje de cesáreas pasó del 57 al 79%.

Las mujeres pertenecientes al tramo A de FONASA muestran un porcentaje de cesáreas estable durante el periodo de estudio, en torno al 25%, mientras que las mujeres del tramo D presentaron un alza del 47.8% (27.5 a 75.3%) entre los años 2005 y 2009, manteniéndose en los años siguientes en torno al 76%.

Asimismo, el porcentaje de cesáreas en las mujeres del tramo B fue del 25.4% en 2001 y del 44.0% en 2019, con un máximo del 45.5% en 2018. En las mujeres del tramo C el porcentaje de cesáreas aumentó del 29.6% en 2001 al 36.1% en 2019, con un máximo del 51.7% en 2006.

Las bases de datos de egresos hospitalarios no presentan datos respecto a las ISAPRES en 2001. Entre 2002 y 2019, el porcentaje promedio de cesáreas fue el 66.5%.

Al observar la diferencia en el tiempo del porcentaje de cesárea, es llamativo el ascenso desde el 2007 de las pacientes pertenecientes al grupo de mayor ingreso de FONASA (tramo D) y que acceden a la atención privada, igualando a las pertenecientes a ISAPRE. Las pacientes que se atienden en hospitales públicos, tramos de menores ingresos, A, B y C, se mantienen con porcentajes bajos de cesárea.

Los datos de la investigación muestran la diferencia en porcentajes entre el grupo de menores ingresos (tramo A de FONASA) que se atienden en hospitales públicos en comparación con los de mayores ingresos (tramo D de FONASA e ISAPRES) mayoritariamente atendidos en el sistema privado.

La migración de los nacimientos observada en la Provincia de Concepción entre los años 2001 y 2019 del sistema público de salud (con modalidad de libre elección) hacia los establecimientos privados fue acompañado por el incremento en el número de cesáreas.
Las circunstancias analizadas en el trabajo anima a los autores a considerar el tipo de seguro de salud particularmente en las mujeres pertenecientes al fondo D que presentó la mayor alza en el porcentaje de cesáreas durante el periodo bajo estudio. "El porcentaje alarmante de cesáreas, especialmente en establecimientos privados, debe ser preocupación prioritaria para el sistema chileno de salud", remarcan al finalizar estudio.

* Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología
Frecuencia de y cesáreas en establecimientos públicos y privados de la Provincia de Concepción, Chile, 2001-2019
Juan R. Escalona, Ana M. Moraga, Catalina Castro, Pamela Celis 
Vol.87, Nº6, Diciembre 2022
http://dx.doi.org/10.24875/rechog.22000071 

Las autoras y el autor del artículo se desempeñan en los departamentos de Obstetricia y Ginecología  y Educación Médica de la Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile