Para el abordaje de la adenomiosis, 12 semanas de tratamiento con mifepristona en dosis única de 10 mg por día condujo a una remisión significativa de los síntomas.
La conclusión del estudio realizado en China asevera que el fármaco evidenció eficacia y seguridad para el tratamiento de la adenomiosis.

El ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo que publica la versión libre de la revista JAMA * explora los resultados de la mifepristona para tratar la adenomiosis en pacientes con dismenorrea. 

Los autores reconocen que su investigación adolece de tres limitaciones:
a- se realizó solo en China;
b- por principios éticos, no incluyeron biopsia endometrial ni detectaron por ecografía anomalías evidentes en el grosor endometrial de las pacientes y
c- el ensayo solo abarcó 12 semanas de tratamiento.

Al finalizar plantean la necesidad de nuevas investigaciones destinadas a evaluar los efectos a largo plazo de la terapia con mifepristona en la adenomiosis.

Antecedentes de la enfermedad
La adenomiosis o endometriosis interna, afecta a un 20 % de las mujeres en edad reproductiva. La enfermedad puede originar dismenorrea progresiva, menorragia, anemia secundaria, agrandamiento del útero, subfertilidad, aborto espontáneo y complicaciones obstétricas.
Según los autores, la estrategia vigente de tratamiento para la adenomiosis es una necesidad médica insatisfecha; en este sentido, la falta de pautas aprobadas para la adenomiosis, limita su abordaje en términos de eficacia, tolerabilidad y costos. El agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a), los anticonceptivos orales y las progestinas forman parte de los tratamientos actuales. 

En 1982, la mifepristona fue reportada como el primer modulador selectivo del receptor de progesterona. Los estudios recientes exponen sus aplicaciones clínicas potenciales en la endometriosis y los fibromas uterinos.
Un trabajo anterior de los mismos autores de este artículo publicado por JAMA encontró que la mifepristona podría regular a la baja las expresiones génicas de CDK1 , CDK2, ciclina B , ciclina E y CXCR4 para inhibir la proliferación, migración e invasión de células endometriales primarias en la adenomiosis. 
El estudio también halló que el fármaco redujo el volumen uterino y aumentó la hemoglobina en pacientes con adenomiosis.

El artículo da cuenta que algunas investigacionas chinas basadas en muestras pequeñas informaron que la mifepristona puede ser segura y eficaz para la adenomiosis. Sin embargo, reconocen que todavía es controvertido su uso para tratar la enfermedad y si el efecto curativo supera al de la terapia tradicional. Para intentar aclarar las dudas llevaron a cabo este último trabajo publicado.

Escenario y participantes del estudio
El ensayo se llevó a cabo en 10 hospitales de China. Las pacientes fueron inscriptas por sus médicos entre mayo de 2018 y abril de 2019.
Los investigadores recopilaron, ingresaron y asentaron los datos del ensayo de manera ciega.
La empresa Zizhu Pharmaceutical proporcionó los medicamentos de prueba, pero no participó en parte alguna del estudio.

Las pacientes elegibles incluyeron mujeres premenopáusicas de 18 a 50 años con diagnóstico de adenomiosis confirmado por especialistas designados en ultrasonografía o resonancia magnética nuclear (RMN).
Participaron pacientes con dismenorrea asociada a adenomiosis con o sin menorragia. Quedaron excluidas las mujeres con anemia grave.

El estudio evaluó un total de 194 pacientes, de las cuales 134 fueron elegidas y aleatorizadas en una proporción de 1:1 (66 asignadas al grupo de mifepristona y 68 al de placebo).
Con 8 pacientes (5,9%) se perdió el contacto durante el seguimiento (5 del grupo mifepristona y 3 de placebo).
La eficacia se analizó en el análisis completo conjunto (ACC) y en el conjunto por protocolo (CPP).
La población de ACC se definió como la correspondiente a todas las pacientes aleatorizadas con datos válidos al inicio del estudio, incluidas 61 (edad media 40,2 años) para mifepristona) y 65  (41,7 años ) en placebo.
Toda la población ACC participó en el análisis de eficacia; al incio del estudio sus características fueron similares.

Los criterios clave de exclusión comprendieron antecedentes de sangrado vaginal no diagnosticado fuera de los rangos de referencia, tumores endometriales malignos, fibromas uterinos o endometriosis.
Para mantener el enmascaramiento y evitar embarazos no deseados, quedaron excluídas las pacientes que se negaron a utilizar métodos anticonceptivos no hormonales (es decir, barreras anticonceptivas como preservativos).

Procedimientos de prueba
Después de 4 semanas de detección, mientras transcurría el período doble ciego, las pacientes con adenomiosis fueron asignadas al azar en una proporción de 1:1 para recibir una vez al día mifepristona (10 mg) o placebo por vía oral durante 12 semanas.

Las visitas regulares de prueba se efectuaron cada 4 semanas y hasta 4 semanas posteriores al tratamiento.
La eficacia, eventos adversos y las evaluaciones de seguridad del tratamiento se registraron durante el tiempo de ensayo.
Si bien las pacientes no pudieron usar otros medicamentos o terapias que afectaran la evaluación de la eficacia, los autores destacan que, desde un punto de vista ético -y solo para evitar el sesgo del ensayo controlado con placebo- se considera aceptable la administración de analgésicos con recomendación del uso de ovulos de indometacina.

Consideraciones finales
Para los autores, "este estudio es el primer ensayo clínico aleatorio doble ciego de mifepristona para el tratamiento de la adenomiosis".

El artículo destaca en el segmento Discusión "que la intensidad de la dismenorrea asociada a la adenomiosis se redujo de manera significativa después del tratamiento con mifepristona. Independientemente de la gravedad de la intensidad de la dismenorrea, la eficacia total para la dismenorrea fue satisfactoria... "La mayoría de las pacientes con anemia se recuperaron por completo a niveles comprendidos en el rango de referencia después de 12 semanas de tratamiento."

Si bien aceptan la notoria eficacia de GnRH-a en el control de la dismenorrea y la menorragia, como así también en la reducción del tamaño uterino por adenomiosis, los autores consideran que la aceptabilidad y la adherencia al tratamiento con GnRH-a son mucho menores de lo esperado debido a su alto costo y elevadas tasas de efectos adversos y reabsorción ósea.

El artículo resalta como virtudes de la mifepristona respecto a la la GnRH-a su eficacia igual o mayor para controlar la dismenorrea, además de su precio relativamente bajo en los casos de tratamientos a largo plazo.
Los autores anticipan que planean realizar un ensayo clínico aleatorizado y controlado en paralelo para profundizar la comparación entre la mifepristona y la GnRH-a en la adenomiosis.

El ensayo no observó eventos adversos graves, excepto anomalías leves de la función hepática. Los efectos de la mifepristona sobre las hormonas sexuales siguen sin estar claros. El estudio mostró que el grosor endometrial detectado por ultrasonografía después del tratamiento con mifepristona era más delgado.

Al concluir, el artículo hace hincapié en los 10 mg diarios de mifepristona conducen a una remisión significativa de los síntomas de las pacientes con adenomiosis. La aceptable tolerabilidad aceptable contribuye a su eficacia y seguridad para el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, reconocen que todavía se necesita más investigación para determinar la seguridad y eficacia a largo plazo.

* JAMA Network
Effect of Mifepristone vs Placebo for Treatment of Adenomyosis With Pain Symptoms. A Randomized Clinical Trial
Xuan Che, Jianzhang Wang, Wenting Sun,et al
12 de junio, 2023
doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.17860