La menor frecuencia del síndrome metabólico (SM) en altura se explicaría por la correlación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la mayor altitud sobre el nivel del mar, reflejada tanto en la menor prevalencia de obesidad y sobrepeso de estas poblaciones como por la menor frecuencia de dislipidemias en territorios  elevados.

El artículo de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública * fue escrito por autores que atentos a la brecha en el conocimiento y las dificultades en la medición del SM en zonas altoandinas, se propusieron determinar la concordancia de cinco criterios diagnósticos en adolescentes residentes del Perú.

Los sistemas apropiados de medición
Al 2020, la prevalencia global de SM en adolescentes fue 4,8%, lo cual representó de 21,3 a 63,0 millones de afectados; entre países de bajos ingresos, la prevalencia fue aún mayor (7,0%).
Las prevalencias ponderadas corresponden a estudios que utilizaron diferentes criterios diagnósticos, hecho que demuestra la falta de consenso para efectuarlos:
1- algunos criterios extrapolan puntos de corte de adultos;
2- la circunferencia de cintura, usada para determinar la obesidad central, varía en función de percentiles calculados con datos de poblaciones específicas;
3- cada componente del SM al ser de medición dicotómica, no refleja la naturaleza cuantitativa continua de las medidas originales;
4- la mayoría de criterios asumen que sus componentes contribuyen igualmente, es decir, definen SM con el número de componentes presentes;
5- los adolescentes de diferentes razas presentan características metabólicas diferentes que dificultan una definición única.

En Perú, la frecuencia de SM en adolescentes de zonas altoandinas varía entre 3,2% 3 y 4,6%, ambas prevalencias fueron estimadas con los criterios del Third Adult Treatment Panel (ATP-III) modificados por Cook.
Otro estudio peruano, en niños y adolescentes con obesidad atendidos en un centro especializado de Lima encontró una prevalencia de 22,3%. Este estudio aplicó los criterios de la International Diabetes Federation (IDF).

Los componentes de ATP-III e IDF (presión arterial, algún indicador de obesidad, colesterol HDL, triglicéridos y glucosa sérica) son los más frecuentemente usados por estudios transversales para medir el SM en una población residente en elevadas altitudes.

En niños y adolescentes los criterios de la IDF, de la ATP-III y de Ferranti estiman diferentes magnitudes de SM. Las diferencias pueden deberse a las particularidades de los individuos que conforman cada estudio: etnicidad, hábitos de alimentación y actividad física, estado socioeconómico y edad, entre otras variables; sin embargo, el elemento fundamental es el criterio diagnóstico aplicado.
Los criterios con puntos de corte laxos generan mayores prevalencias de los componentes del SM; la definición de presencia de un componente en base a percentiles específicos para edad, sexo y raza, recogidos de datos provenientes de la población de referencia, también generan mayores prevalencias.

Pese a que en diversos países se evaluó la concordancia de diferentes criterios de SM en adolescentes, dichas investigaciones fueron realizadas a menos de 2000 metros sobre el nivel del mar (msnm).

En altitudes elevadas no solo la frecuencia del SM es menor, sino que también pueden variar sus componentes. Por ejemplo, en Ecuador se ha observado una mayor frecuencia de hipertrigliceridemia y menor de hipercolesterolemia e hiperglicemia, mientras en tibetanos, los registros indican mayores niveles de presión arterial y frecuencia de hipertensión a mayor altitud.

La menor frecuencia del SM en altura se explicaría por la correlación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la altitud sobre el nivel del mar, reflejada en una menor prevalencia de obesidad y sobrepeso y por la menor frecuencia de dislipidemias en alturas elevadas.

En el contexto descrito, se carece de información sobre la concordancia de los diferentes criterios de SM en adolescentes que residen en zonas altoandinas.
En Perú, hay un antecedente entre adultos mayores de 40 años residentes a 3635 msnm. que tuvieron un índice de concordancia de 0,775 con los criterios de la IDF y de la ATP-III.

Participantes y resultados
En el estudio transversal efectuado en la ciudad altoandina de Cajamarca (norte del Perú) participaron 397 adolescentes de dos escuelas públicas cuyos datos fueron relevados en 2019.
La investigación aplicó cinco criterios diagnósticos: Third Adult Treatment Panel (ATP-III) modificados por Cook, de la International Diabetes Federation  (IDF), de la American Heart Association (AHA), de Ferranti y de la Organización Mundial de Salud (OMS).
Los investigadores estimaron las prevalencias puntuales y de intervalo con los cinco criterios, además del coeficiente de concordancia de Kappa con su respectivo intervalo de confianza al 95%.

El criterio de Ferranti identificó un 17,1% de adolescentes con SM, seguido del criterio de la ATP-III con 4,3%; los demás criterios identificaron una menor frecuencia.
La mejor concordancia fue encontrada entre los criterios de la AHA y la ATP-III, los criterios de la OMS e IDF tuvieron un coeficiente de 0,628. Los cinco criterios coincidieron en clasificar como SM a seis adolescentes (1,5%).

Los criterios de la AHA y de la ATP-III tuvieron una concordancia «casi perfecta» para identificar SM entre adolescentes que residen en una zona altoandina del Perú. El criterio de Ferranti tuvo los menores niveles de concordancia con respecto a los de IDF, AHA, OMS y ATP-III.

El coeficiente de concordancia estimado entre los criterios de la AHA y la ATP-III fue superior a lo encontrado en un estudio realizado en 1004 adolescentes europeos de 12,5 a 17 años, en que alcanzaron un kappa entre 0,73 a 0,80. Los autores encuentran coincidencia entre este estudio y el suyo, puesto que dicho coeficiente fue el mayor entre aquellos generados por la comparación entre cinco criterios diferentes. 

El nivel de concordancia (entre AHA y ATP-III) podría explicarse por la sola diferenciación en la definición de un componente. El criterio de la ATP-III modificado por Cook considera colesterol HDL bajo cuando sus valores son inferiores a 40 mg/dL, mientras que la AHA usa valores iguales o por debajo del percentil 10 para raza y sexo. Debido a la ausencia de los valores referenciales para adolescentes peruanos o residentes en zonas altoandinas, la investigación utilizó los valores de los percentiles definidos por una encuesta nacional de salud y nutrición de los Estados Unidos, a partir de la cual, Cook definió el valor de 40 mg/dL para el colesterol HDL.

Conclusiones
El análisis de concordancia es una manifestación del complejo diagnóstico del SM en adolescentes. Estos resultados tienen implicancias en futuras investigaciones a efectuar en este grupo etario residente en altura, pues para sus autores observa lo crucial, representado en la selección del criterio diagnóstico y su incidencia en las estimaciones de frecuencia del SM.
En general, el criterio de Ferranti clasifica como SM a una mayor proporción de adolescentes, este hallazgo no implica un mejor rendimiento diagnóstico; de hecho, es el que menor concordancia guarda con los demás.

De manera secundaria, el presente análisis identifica como potencial problema de salud pública a la elevada frecuencia de hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo. Por ello, el diagnóstico del SM en adolescentes requiere criterios que respeten la naturaleza continua de sus componentes y la construcción de puntajes que definan el riesgo cardiometabólico en base a datos poblacionales y representativos en diferentes pisos altitudinales.
La definición adecuad de cada componente presente permitirá la mejora de la identificación del SM, y establecerá estrategias de intervención y prevención en adolescentes con o sin SM.


El segmento de la conclusión remarca que en adolescentes escolares residentes de una zona altoandina, los cinco criterios empleados concuerdan en menos del 2% para identificar al mismo grupo como SM, lo que genera estimaciones de prevalencias diferentes.
Los criterios de la AHA y ATP-III modificados por Cook tuvieron una concordancia «casi perfecta», con nivel de concordancia coincidente para ambos sexos. El criterio de Ferranti identificó SM en 17,1% de adolescentes, mientras el usado por los autores identificó tres a cuatro veces más SM que los demás.


* Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
Concordancia entre cinco criterios de síndrome metabólico en adolescentes de una zona altoandina del Perú
Franco Romaní-Romaní, Luis Fernando Pachacama Ramirez, Juan Diego Pichihua Grandez, Diego Maximiliano Guevara Rodríguez, Viviana Cornejo Luyo, Christian Eduardo Sheen Vargas, Juana Aurelia Ninatanta-Ortiz, Martha Vicenta Abanto Villar, Katia Maribel Pérez Cieza, Rosa Ricardina Chávez Farro, Segunda Aydeé García Flores
30 de junio, 2023
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