Tras una revisión sistemática de dieciocho recomendaciones basadas en evidencias y cinco declaraciones de buenas prácticas, la Academia Estadounidense de Dermatología dio a conocer las nuevas pautas del país para  el manejo del acné vulgar.

En la publicación del Journal of the American Academy of Dermatology * los especialistas convocados para consensuar los nuevos tratamientos disponibles para esta enfermedad, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. y localmente utilizados con frecuencia.

El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria dermatológica crónica de la unidad pilosebácea. Se presenta principalmente con comedones abiertos o cerrados, pápulas, pústulas o nódulos, en la cara o el tronco y puede causar dolor, eritema, hiperpigmentación o cicatrices.

La afección es una de las enfermedades de mayor prevalencia mundial con afectación que pesa sobre el 10% de la población. Si bien la incidencia predomina en adolescentes, puede advertirse en todos los grupos etarios y persistir hasta la vida adulta.

El acné impacta fuertemente sobre las funciones emocionales y sociales, las relaciones, las actividades recreativas, la escolaridad y el trabajo y lo equiparan con la carga que ocasionan otras enfermedades crónicas como el asma, la psoriasis y la artritis.

Definiciones del estudio
Los autores examinaron las evidencias basadas en una revisión sistemática de la bibliografía y evaluaron los grados y clasificaciones de la enfermedad, análisis de laboratorio más utilizados y tratamientos con terapias tópicas, antibióticos sistémicos, agentes hormonales, isotretinoína administrada por vía oral, modalidades físicas, medicinas complementarias y alternativas e intervenciones dietéticas y ambientales.

Métodos de análisis
La revisión sistemática aplicó el enfoque conocido como Clasificación de las Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación para analizar la certeza de las pruebas con el fin de formular y calificar las distintas opciones.
El procedimiento de análisis incorporó los beneficios y riesgos, los valores y preferencias de los pacientes, el uso de recursos y la certeza de las evidencias como factores clave en el marco de la toma de decisiones. 

Sobre la base de este planteo analítico, los autores consideran que los beneficios de un tratamiento superan a los riesgos, mientras que una condicional supone que los primeros están equilibrados con las desventajas y peligros. 

Grados y clasificación del acné
Entre los numerosos sistemas de clasificación de la enfermedad, tanto en ámbitos de investigación como de la práctica clínica, la guía señala la inexistencia de al menos uno aceptado universalmente. Al respecto indica que cualquiera de los más utilizados debería medir los tipos de lesiones primarias y su cantidad, la magnitud del compromiso cutáneo y su localización, además de adoptar mediciones psicométricas sólidas capaces de incluir también parámetros de satisfacción del paciente con su apariencia y el tratamiento recibido, eventos adversos y variables de la calidad de vida.

Pruebas microbiológicas y endocrinológicas
La revisión destaca que el C. acnes , un bacilo anaeróbico grampositivo implicado frecuentemente en la patogenia de la enfermedad, muchas veces se encuentra como comensal en el microbioma cutáneo.
El microorganismo posee requisitos específicos que impiden su crecimiento en los medios de cultivo bacterianos habituales. También quedó demostrada la presencia de S. epidermidis, S. aureus y especies de Malassezzia en lesiones de acné, pero sin demostrarse de manera fehaciente una relación causal.

Aunque algunas especies de C. acnes han desarrollado resistencia a los antibióticos y ciertas cepas están más asociadas con la enfermedad, las pruebas microbiológicas y/o de susceptibilidad a los antibióticos no están indicadas para los pacientes con acné por no afectar al tratamiento.

Los casos con pústulas eruptivas uniformes a nódulos en zonas periorificiales, sobre todo en caso de tratamiento prolongado con tetraciclinas, podrían beneficiarse con el cultivo de las lesiones para diagnosticar una foliculitis por gramnegativos. Las nueb¡vas normas también consideran la realización de pruebas microbiológicas en pacientes que presenten pápulas y pústulas monomórficas  en el tronco para diagnosticar foliculitis por Pityrosporum.

Los análisis endocrinológicos de rutina no están indicados para la mayoría de los pacientes con acné. En los que presentan este trastorno y signos o síntomas clínicos de hiperandrogenismo, como hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, alopecia androgénica, infertilidad, ovarios poliquísticos, clitoromegalia y obesidad del tronco es posible justificar la realización de pruebas endocrinas adicionales para detectar hiperandrogenismo.

Manejo del acné vulgar
La guía presenta dieciocho recomendaciones basadas en evidencias y cinco declaraciones de buenas prácticas. Incluye recomendaciones firmes para el peróxido de benzoilo, los retinoides y los antibióticos de uso tópico y la doxiciclina oral.
La isotretinoína oral se recomienda especialmente para el acné grave, que provoca una gran carga psicosocial o cicatrices o que no responde al tratamiento estándar por vía oral o tópico.

El uso de clascoterona tópica, ácido salicílico y ácido azelaico, así como de minociclina oral, sarecíclina, píldoras anticonceptivas orales combinadas y espironolactona, recibió una recomendación condicional .

La guía recomienda medidas y considera buena práctica combinar terapias tópicas con múltiples mecanismos de acción, limitar el uso de antibióticos sistémicos, combinarlos con terapias tópicas y añadir inyecciones intralesionales de corticoesteroides para las lesiones de acné de mayor tamaño.

Las normas resaltan la necesidad de realizar estudios clínicos aleatorizados con seguimiento prolongado e investigaciones comparativas de la efectividad para examinar los resultados obtenidos cuando existen múltiples intervenciones en una misma clase de tratamiento, como el uso de retinoides y antibióticos tópicos. 

Además señalan que la adaptación del tratamiento del acné a poblaciones variadas exigirá incorporar esfuerzos de diversidad, equidad e inclusión en la investigación de la enfermedad.

* Journal of the American Academy of Dermatology
Guidelines of care for the management of acne vulgaris
Reynolds RV, Howa Y, Cheng CE y colaboradores
30 de enero, 2024
doi.org/10.1016/j.jaad.2023.12.017