Más del 80% de las personas investigadas de Asia y África con tuberculosis pulmonar (TB) no padecían tos persistente, mientras por encima del 60 % ni siquiera tos; además, una cuarta parte de ellas no manifestó otros síntomas asociados a la enfermedad.

El estudio que publica la revista The Lancet Infectious Diseases * exploró la prevalencia de la TB subclínica en 12 países de Asia y África con alta carga de la enfermedad. La investigación también proporciona una estimación de la proporción de tuberculosis subclínica infecciosa según el examen microscópico de frotis de esputo.

La ausencia de tos persistente 
La falta de tos persistente es importante por considerársela uno de los síntomas principales desencadenantes del proceso de diagnóstico de la tuberculosis en pacientes VIH negativos.
Los autores advierten que los pacientes sin tos persistente podrían enfrentar retrasos en el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad que en 2022 ocasionó la muerte de 1,3 millones de personas. En la introducción del artículo recuerdan que, después de la COVID-19, la tuberculosis representa la segunda causa de muerte motivada por un solo agente infeccioso.

Los hallazgos ayudarían a explicar la amplitud de la brecha anual que separa los nuevos casos de tuberculosis notificados y el probable número que provoca la enfermedad (en 2002, 7,5  y 10,6 millones, respectivamente).

La tos persistente es reconocida como el punto de inicio de un diagnóstico, pero si el 80% de las personas con tuberculosis no la padecen, entonces el diagnóstico posiblemente se retarde hasta después de que se haya transmitido a muchos otros o nunca, aclara el autor principal Frank Cobelens, profesor del Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam, en una comunicación emitida por la institución donde se desempeña.

La tuberculosis subclínica como fuente de transmisión
El concepto de tuberculosis pulmonar subclínica se introdujo para referirse a las personas con patología de tuberculosis que no informan síntomas clínicamente reconocibles.
Para estimar su prevalencia Cobelens y sus colegas analizaron encuestas nacionales de prevalencia de tuberculosis realizadas con la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 8 países de África y 4 de Asia, desde 2007 hasta 2019.

La prevalencia de la tuberculosis se basó en la radiografía de tórax y la detección de síntomas en participantes de 15 años o más; la enfermedad fue definida mediante un cultivo de esputo positivo para mycobacterium tuberculosis.

Definiciones 
Los investigadores utilizaron tres definiciones de tuberculosis subclínica:
sin tos persistente (2 semanas o más),
sin tos y
sin síntomas (entre otros: tos, dolor en el pecho, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso).

Los datos evaluados correspondieron a 602.863 individuos de los cuales 1.944 padecían tuberculosis confirmada por cultivo.
Después de ajustar por la sensibilidad incompleta de los exámenes de rayos X y los cultivos omitidos o contaminados, las proporciones de tuberculosis subclínica fueron del 82,8%  para la tos no persistente y del 62,5% sin tos.
En un subconjunto de cuatro encuestas que contenían información sobre síntomas distintos de la tos, la proporción ajustada de pacientes con tuberculosis sin síntomas fue del 27,7%.

Entre las mujeres, participantes más jóvenes y residentes urbanos, las proporciones de TB sin tos persistente o sin tos fueron en promedio más altas. 

Los porcentajes de pacientes tuberculosos con baciloscopia positiva, más contagiosos que los registrados con resultados negativos, indicaron que el 29,1% no tenía tos persistente y el 23,1% tos alguna.

En consecuencia, según los autores, la tuberculosis subclínica podría ser una fuente importante de transmisión a nivel mundial. Por esta causa, entonces, es probable que los diagnósticos asociados de las últimas décadas que la pasaron ??por alto hayan influido en el menor control de la incidencia de la enfermedad.

Necesidad de redefinir
El artículo plantea la necesidad de repensar las estrategias de identificación de la tuberculosis con la ampliación mejorada de los enfoques para la búsqueda de casos, como la detección con rayos X de tórax.

Desde el punto de vista de los autores, la continuidad de la concepción actual, especialmente aplicada en los países y regiones empobrecidas del planeta, excluiría un gran número de pacientes con tuberculosis. En contraposición, sugieren  centrarse en el cribado con rayos X y en el desarrollo de pruebas nuevas, económicas y fáciles de usar.

 Las diferencias en las definiciones obstaculizan las necesarias comparaciones entre poblaciones y subgrupos de poblaciones que permitirían abordar las principales lagunas de evidencia:
- en qué medida la carga de la tuberculosis subclínica está determinada por su definición clínica,
- cómo varía demográficamente (por género, edad y geografía) y
- en qué proporciones representa una carga de infecciosidad.

Opiniones complementarias
El comentario ** que acompaña la investigación -firmado por especialistas de las universidades de Toronto, Canadá, y Fudan,Shanghai- plantea que los hallazgos del estudio exigen revisar la definición de síntomas indicativos de TB que justifiquen la investigación clínica.

Los autores sugieren que la tos persistente convendría fuera reemplazada por tos, fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos o dolor en el pecho. 
Además, proponen incorporar tecnologías innovadoras como camionetas móviles, radiología asistida por computadora y pruebas moleculares rápidas, acciones y elementos que también podrían reforzar las búsquedas activas de casos con el fin de ayudar a la identificación de un mayor número de pacientes con tuberculosis subclínica.
La presentación disimulada de la enfermedad oculta su notable prevalencia y, a la vez, plantea un desafío inminente para acabar con la tuberculosis en 2035, según el objetivo de la OMS.

Por lo tanto, el comentario remarca la necesidad de sumar investigaciones en microbiología, salud pública y atención clínica para optimizar las políticas que faciliten el diagnóstico, tratamiento y manejo de la TB subclínica.

* The Lancet Infectious Diseases
Prevalence of subclinical pulmonary tuberculosis in adults in community settings: an individual participant data meta-analysis
Logan Stuck, Eveline Klinkenberg, Nahid Abdelgadir Ali, Egbal Ahmed Basheir Abukaraig, Yaw Adusi-Poku, Zeleke Alebachew Wagaw, et al.
12 de marzo, 2024
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00011-2


** The Lancet Infectious Diseases
The hidden threat of subclinical tuberculosis
Xiaolin Wei, Wenhong Zhang
12 de marzo, 2024
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00069-0