La criptococosis meníngea debe sospecharse en los pacientes con factores de riesgo para inmunosupresión y cefalea de curso subagudo o crónico con el fin de evaluar la conveniencia del inicio temprano del tratamiento  antimicótico, con el respaldo de análisis complementarios y el aislamiento del patógeno específico.

Palabras clave: criptococosis meníngea, C.  neoformans, C. gattii, infecciones oportunistas, inmunosupresión, cefalea crónica

El artículo de Acta Neurológica Colombiana * identifica variables asociadas con la evolución al final de la hospitalización en pacientes con criptococosis meníngea tratados en un hospital de nivel terciario de Bogotá.

La  criptococosis  es  una  micosis  sistémica, causada  por  el  complejo  de  especies  patógenas  del  género  Cryptococcus  sp,  en especial C.  neoformans  y en menor proporción C. gattii.
Debido al aumento de la población inmunodeficiente, la enfermedad ha dejado de ser una infección infrecuente y actualmente el patógeno causal se considera un oportunista de distribución universal. 

Pese a que Colombia registra una de las incidencias más altas descritas, con elevada mortalidad, la notificación de casos no es obligatoria y, en consecuencia, hay poca información sobre los factores que condicionan un pronóstico desfavorable.
Para contribuir a la resolución del problema, los autores definieron la presentación clínica, los antecedentes relevantes, los parámetros de laboratorio significativos y la prevalencia en pacientes con criptococosis meníngea fallecidos durante la hospitalización en un centro de alta complejidad.

Metodología y población estudiada
El estudio descriptivo observacional obtuvo la información en las historias clínicas de pacientes con diagnóstico confirmado de criptococosis meníngea durante un período de 5 años.

El diagnóstico se definió por la positividad del examen directo con tinta china o del cultivo específico para el hongo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o la presencia de antígeno capsular en suero asociada con síntomas neurológicos.

El registro en una base de datos incluyó las características demográficas de edad y sexo, síntomas al ingreso y duración, inmunosupresión, presión del LCR (se consideró que existía hipertensión intracraneal con valores mayores de 25 cm H2O), características del análisis citoquímico (pleocitosis, proteinorraquia, glucorraquia) y pruebas adicionales (examen directo con tinta china, cultivo, VDRL, antígeno capsular en suero), tratamiento y desenlace clínico.

Resultados del análisis
El estudio evaluó los datos de 54 pacientes internados en su mayoría varones (85%), con edad media de 38 años.
Todos recibieron tratamiento farmacológico, excepto uno que falleció antes de iniciarlo. El esquema terapéutico más utilizado fue una combinación de anfotericina B y fluconazol. 

Dos terceras partes de los casos registraban cefalea como principal síntoma con una duración promedio de 30 días previos a la admisión.
Más del 80% de los individuos padecían diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con niveles bajos de linfocitos CD4 y elevados recuentos de carga viral, datos que reflejaban su disfunción inmunitaria. Entre los no infectados con VIH, la causa radicó en el uso de inmunosupresores.

Más de la mitad padecían hipertensión intracraneal, pleocitosis con predominio de linfocitos, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. El patógeno aislado con mayor frecuencia fue C. neoformans var. neoformans (en algo más del 30%).

Las variables prevalentes en el grupo de pacientes fallecidos fueron la presencia de pleocitosis en el LCR, la positividad del cultivo para el hongo y el aislamiento de C. neoformans var. neoformans.

Observaciones finales
Colombia es uno de los dos países con mayor incidencia de criptococosis (entre 1000 y 2500 casos anuales) y mortalidad más alta (30 a 60%).

De acuerdo con lo informado por otros grupos de investigadores, los autores señalan que estas cifras son similares a las registradas para otras enfermedades de interés público, como la malaria y la tuberculosis, cuyas notificaciones son obligatorias, a diferencia de la criptococosis.

De manera similar a lo documentado en otras series de casos, la mediana de edad y la distribución por sexo reflejan el comportamiento demográfico del VIH en el país, con una mayoría de los casos registrados en hombres, en especial en grupos comprendidos entre la tercera y la cuarta décadas de vida. 

Los autores destacan un dato llamativo: entre la población informada la elevada proporción de pacientes infectados con VIH y sugieren que el hecho podría relacionarse con el bajo porcentaje (apenas un 15% frente al 40% informado en otros estudios) que recibía tratamiento antirretroviral.
El uso cónico de agentes inmunomoduladores e inmunosupresores, así como el antecedente de neoplasias también fueron congruentes con descripciones de investigaciones previas.

El análisis de las variables prevalentes observadas en el grupo de pacientes fallecidos reveló una inferior mortalidad entre quienes presentaban menor celularidad en el LCR, hallazgo que podría estar relacionado con la respuesta inmunitaria más competente del huésped.
La tasa de mortalidad también superior entre los pacientes con cultivos o examen directo positivos estaría asociada a una mayor carga fúngica.

La población vulnerable estudiada en el hospital bogotano de referencia para patologías  neurológicas podría reflejar, según los investigadores, el comportamiento real de los pacientes inmunocomprometidos en diversos territorios del país.

La  criptococosis  meníngea prevalece en individuos jóvenes, de sexo masculino, con infección por VIH, sin tratamiento antirretroviral, con una morbilidad elevada a pesar del manejo farmacológico.
Debido a las características de la enfermedad, el artículo remarca que debe sospecharse en todo paciente con factores de riesgo para inmunosupresión y cefalea de curso subagudo o crónico, en los que corresponde evaluar la posibilidad de iniciar temprano del tratamiento antimicótico, acompañado con  pruebas complementarias de LCR,  como el  cultivo y el aislamiento del patógeno específico.
La pleocitosis en el LCR podría ser un marcador de respuesta de inmunidad celular asociado con un mejor desenlace.

* Acta Neurológica Colombiana
Criptococosis meníngea: características y desenlace clínico en un hospital de tercer nivel de Bogotá, Colombia
Julián David Hurtado-Bedoya, Sandra Viviana Riveros Santoya
Diciembre 2023
https://doi.org/10.22379/anc.v39i4.829