SIIC presenta el resumen amplio y objetivo de las Guías 2024 de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión, con el propósito de facilitar la difusión de las recomendaciones principales destinadas al abordaje de la hipertensión arterial en la práctica clínica.
La Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension - ESH] elaboró en 2023 las guías actuales para el abordaje de la hipertensión arterial (HTA).
El extenso documento compuesto por 200 páginas y respaldado en 1 736 referencias constituye una fuente valiosa y completa de información para el abordaje de pacientes con HTA. Sin embargo, debido a la extensión y complejidad del texto, la ESH editó en diseño amigable las Guías de Práctica Clínica (GPC) 2024 con el fin de difundir las recomendaciones claves para el abordaje de las personas con HTA en la práctica clínica.
El resultado de sus intenciones didácticas quedó materializado en el plan MASTER (M = Measure Blood Pressure; A = Assess Patient; ST = Select Therapy y ER = Evaluate Response).
Medición para el diagnóstico
La medición precisa de la presión arterial (PA) representa un paso esencial para el diagnóstico y el tratamiento de la HTA.
La convencional del consultorio (MPAC) es la más estudiada para evaluar la PA; permite establecer el diagnóstico de HTA, clasificar la enfermedad, determinar el papel de la PA como factor de riesgo cardiovascular (CV), e identificar el efecto protector del tratamiento antihipertensivo y los umbrales y objetivos de PA, en el contexto de las intervenciones terapéuticas.
La MPAC ha sido utilizada en ensayos clínicos y representa la base para establecer el diagnóstico y los objetivos terapéuticos.
El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y el monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) son métodos importantes para el monitoreo de la PA fuera del consultorio; ambos instrumentos proporcionan información adicional importante para el tratamiento de los pacientes hipertensos.
El MDPA se recomienda para el seguimiento prolongado de pacientes hipertensos bajo tratamiento al permitir la mejora del control de la enfermedad, sobre todo cuando se la combina con educación y asesoramiento.
El instrumento también es útil para identificar la HTA resistente al tratamiento.
El MAPA es fundamental para conocer los valores de PA durante el sueño y también ayuda a detectar HTA resistente al tratamiento.
Evaluación del paciente
La evaluación exhaustiva del paciente tiene como objetivo conocer sus antecedentes clínicos y personales, otros factores relevantes y comorbilidades que puedan afectar la PA, el riesgo cardiovascular y el tratamiento.
La información es fundamental para el correcto abordaje y para determinar la estrategia de seguimiento. Debido a la alta prevalencia de la HTA es esencial priorizar las investigaciones básicas, eficaces y factibles en el contexto de atención primaria, lo que permite una implementación más generalizada de las pautas. La evaluación debe adaptarse a la gravedad de la HTA, las circunstancias clínicas y las necesidades individuales de los pacientes.
La evaluación básica incluye la historia clínica y personal, el examen físico, las pruebas de laboratorio y el electrocardiograma (ECG) en reposo de 12 derivaciones. La recomendada permite el diagnóstico, la identificación y la estratificación de la enfermedad renal crónica (ERC), mediante la valoración de la tasa estimada de filtración glomerular (TFGe), el cociente urinario de albúmina y creatinina, y la hipertrofia ventricular izquierda por medio de ECG.
En pacientes particulares está indicada la evaluación ampliada, para la detección de daño orgánico mediado por la HTA (DOH).
La evaluación básica y ampliada permite establecer el momento óptimo para la derivación al especialista en HTA o al hospital; también admite disponer de pautas específicas para formas secundarias de HTA (síndrome aórtico leve, coartación de aorta, enfermedad del parénquima renal, hipertensión renovascular, displasia fibromuscular y enfermedad arteriosclerótica), en relación con la edad.
En individuos con indicación de evaluación ampliada puede ser necesaria la solicitud de ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca, valoración del puntaje de calcio en coronarias, ultrasonido, Doppler y ultrasonido de carótidas, entre otros estudios.
La derivación al especialista está indicada en pacientes con diagnóstico presuntivo de HTA secundaria, para excluir HTA secundaria en menores de 40 años con HTA de grado 2 o 3, en quienes padecen agravamiento súbito de la HTA, en pacientes con HTA resistente al tratamiento, para la valoración más precisa de daño orgánico inducido por HTA, el cual puede afectar el abordaje terapéutico, y en la HTA de la gestación (preeclampsia y eclampsia).
Los pacientes con emergencias hipertensivas, con HTA grave en combinación con condiciones que requieren la intensificación del tratamiento antihipertensivo, con HTA secundaria a feocromocitoma o al uso exógeno de agentes simpaticomiméticos, y con preeclampsia y eclampsia deben ser derivados al hospital.
Selección de la terapia
Las intervenciones en el estilo de vida (dieta saludable, actividad física y ejercicio regular, descenso de peso, restricción de la ingesta de sal, aumento de la ingesta de potasio, restricción del consumo de alcohol, mejor abordaje del estrés y reducción de la exposición a ruido y a la polución ambiental) son eficaces para reducir la presión arterial en hipertensos;. Por su parte, la terapia farmacológica contribuye al mismo fin, a la mejoría de la salud cardiovascular general y a la reducción del riesgo de otras enfermedades crónicas.
Las modificaciones en el estilo de vida son importantes para prevenir la HTA y pueden controlar la enfermedad de grado 1, es decir, pacientes con PA levemente elevada (presión arterial sistólica [PAS] y presión arterial diastólica [PAD] < 150/95 mm Hg) y riesgo CV bajo. Sin embargo, la mayoría requiere una combinación de intervenciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico; la terapia farmacológica está basada en el riesgo CV del paciente.
Los principales tipos de fármacos recomendados incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio y diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas.
El tratamiento inicial adminisrado a la mayoría de los pacientes consiste en la combinación de dos agentes antihipertensivos en un único comprimido, con el agregado de un tercer agente según necesidad.
Pueden considerar terapias adicionales en pacientes con HTA resistente verdadera, insuficiencia cardíaca y ERC. En pacientes seleccionados con HTA resistente verdadera, en pacientes que tienen mal control de la PA a pesar del uso de terapia combinada con fármacos antihipertensivos, o cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos secundarios graves y mala calidad de vida (TFGe > 40 ml/min/1,73 m2) es posible considerar la denervación renal.
La estrategia general para el tratamiento farmacológico es aplicable a un gran número de pacientes, incluidos pacientes con diabetes, y aquellos con antecedente de accidente cerebrovascular o con enfermedad arterial periférica. También se dispone de guías particulares para el abordaje de la HTA en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo, fibrilación auricular y ERC.
En personas de edad avanzada, la estrategia terapéutica debe considerar la capacidad funcional y el estado de autonomía.
Evaluación de la respuesta
Es importante evaluar la respuesta a los 3 meses de comenzado el tratamiento, como también durante el seguimiento a corto (3 a 12 meses) y largo plazo (después de los primeros 12 meses) para conocer la eficacia de los fármacos antihipertensivos y hacer los ajustes necesarios.
El primer objetivo es lograr cifras de PAS y PAD por debajo de 140 y 80 mm Hg, respectivamente, en la mayoría de los pacientes con HTA; posteriormente se deben tener en cuenta los objetivos individuales.
La seguridad y la tolerabilidad (posibles efectos secundarios, TFGe y niveles séricos de potasio), los cambios en el perfil de factores de riesgo, el daño orgánico inducido por la HTA y las comorbilidades también son aspectos importantes para tener en cuenta en el corto y largo plazo.
Conclusiones
La implementación exitosa de las guías para el tratamiento de la HTA depende de múltiples factores, incluidos las oportunidades y circunstancias nacionales y regionales de los sistemas de atención de la salud.
La ESH anhela que el plan MASTER contribuya significativamente a mejorar el abordaje de los pacientes hipertensos en la práctica clínica.
Nota de SIIC Congresos
El resumen SIIC de la guía, fue elaborado de forma amplia y objetiva en base al artículo
2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension
publicado por la revista European Journal of Internal Medicine
Autoras/es
Reinhold Kreutza a l, Mattias Brunström b, Michel Burnier c, Guido Grassi d, Andrzej Januszewicz e, Maria Lorenza Muiesan f, Konstantinos Tsioufis g, Rosa Maria de Pinho h, Fabio Lucio Albinii j, Jean-Marc Boivink l, Michalis Doumas m, János Nemcsik n, Enrique Rodilla o, Enrico Agabiti-Rosei p, Engi Abd Elhady Algharably a,Giancarlo Agnelli q, Athanase Benetos r, Jana Brguljan Hitij s, Renata Cífkovát u, Véronique Cornelissen v, A.H. Jan Danser w, Christian Delles x, Ricardo Gómez Huelgas yz, Zoltán Járaia a, Paolo Palatini ab, Atul Pathak ac, Alexandre Persu ad, Jorge Polonia ae, Pantelis Sarafidis af, George Stergio ag, Costas Thomopoulos ah, Christoph Wanner ai,Thomas Weber aj, Bryan Williams ak, Sverre E. Kjeldsen al, Giuseppe Mancia am
Agosto 2024
EJIM órgano oficial de la Federación Europea de Medicina Interna. es la revista científica de referencia para los internistas académicos y no académicos europeos. (Nota de SIIC).
Título SIIC en castellano:
Guías de Práctica Clínica 2024 de la Sociedad Europea de Hipertensión para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial – Avaladas por la European Federation of Internal Medicine (EFIM), la European Renal Association (ERA), y la International Society of Medicine
Filiación de las autoras/es:
a- Charité–Universitätsmedizin Berlin, Corporate Member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Institute of Clinical Pharmacology and Toxicology, Berlin, Germany
b- Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University, Umeå, Sweden
c- Faculty of Biology and Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland
d- Clinica Medica, University Milano-Bicocca, Milan, Italy
e- Department of Hypertension, National Institute of Cardiology, Warsaw, Poland
f- UOC 2 Medicina, ASST Spedali Civili di Brescia, Department of Clinical and Experimental Sciences, University of Brescia, Brescia, Italy
g- First Department of Cardiology, Medical School, University of Athens, Hippokration Hospital, Athens, Greece
h- General and Family Doctor, ULS Entre Douro e Vouga, São João da Madeira, Portugal
i- Centro Ipertensione e Protezione Cardiovascolare, Milano-Nord, Italy
j- ATS-Milano Città Metropolitana, Milan, Italy
k- Department of Family Medicine, Lorraine University, Nancy, France
l- ESH Hypertension Excellence Center Coordinator, Nancy, France
m- 2nd Prop Department of Internal Medicine, Aristotle University, Thessaloniki, Greece
n- Department of Family Medicine, Semmelweis University, Budapest, Hungary
o- Hypertension Unit, Hospital de Sagunto, Universidad Cardenal Herrera-CEU, CEU Universities, Valencia, Spain
p- Department of Clinical and Experimental Sciences, University of Brescia, Italy
q- Istituti Clinici Scientifici Maugeri, IRCCS, University of Perugia, Perugia, Italy
r- Department of Geriatric Medicine and INSERM DCAC, CHRU-Nancy, Université de Lorraine, Nancy, France
s- Department of Hypertension, University Medical Centre Ljubljana, Medical University Ljubljana, Ljubljana, Slovenia
t- Center for Cardiovascular Prevention, Charles University in Prague, First Faculty of Medicine and Thomayer University Hospital, Prague, Czech Republic
u- Department of Medicine II, Charles University in Prague, First Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic
v- Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, Leuven, Belgium
w- Division of Pharmacology and Vascular Medicine, Department of Internal Medicine, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, the Netherlands
x- School of Cardiovascular and Metabolic Health, University of Glasgow, Glasgow, UK
y- Clinical Management Unit of Internal Medicine, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga, University of Málaga, Málaga, Spain
z- CIBER Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
aa- South-Buda Center Hospital St. Imre University Hospital, Budapest & Semmelweis University, Budapest, Hungary
ab- Studium Patavinum, Department of Medicine, University of Padova, Padova, Italy
ac- Princess Grace Hospital Monaco (Centre Hospitalier Princesse Grace, CHPG), Monaco
ad- Division of Cardiology, Department of Cardiovascular Diseases, Cliniques Universitaires Saint-Luc and Pole of Cardiovascular Research, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique, Université Catholique de Louvain, Brussels, Belgium
ae- Faculty of Medicine of Porto, CINTESIS, Portugal
af- 1st Department of Nephrology, Hippokration Hospital, Aristotle University of Thessaloniki, Greece
ag- Hypertension Center STRIDE-7, School of Medicine, Third Department of Medicine, Sotiria Hospital, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece
ah- Department of Cardiology, General Hospital of Athens “Laiko”, Greece
ai- Division of Nephrology, Wuerzburg University Clinic, Wuerzburg, Germany
aj- Cardiology Department, Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Austria
ak- Institute of Cardiovascular Sciences, University College London (UCL), National Institute for Health Research UCL Hospitals Biomedical Research Centre, London, UK
al- Departments of Cardiology and Nephrology, Institute for Clinical Medicine, and Ullevål Hospital, University of Oslo, Oslo, Norway
am- University of Milano-Bicocca, Milan, Italy