La estratificación de riesgo para dengue es una estrategia mundial de salud pública que permite orientar adecuadamente las tácticas de trabajo y los recursos según los resultados de las evaluaciones.

Colombia carece de un protocolo operativo que, por un lado, sistematice y estandarice las bases metodológicas para la obtención de información válida y, por otro, las actualice e integre a los preceptos y desarrollos de vigilancia entomológica. 

El artículo de la Revista Médica de Risaralda * advierte acerca de la escasa publicación de estudios referidos tanto a la detección del grado de infestación por el mosquito Aedes, como así también a la vigilancia y control del dengue. Sin embargo, aclara que el importante número de investigaciones territoriales colombianas se contradice con la baja cantidad publicada. 

El número mundial de casos de dengue notificados se multiplicó por 8 en las dos últimas décadas; desde 505.430 casos en 2000 a más de 2,4 millones en 2010 y 5,2 millones en 2019.  Las muertes entre 2000 y 2015 pasaron de 960 a 4.032, lo que afecta sobre todo al grupo etario más joven. 
La distribución está determinada por una compleja dinámica de factores medioambientales y sociales, entre los que sobresale el cambio de comportamiento como elemento crucial en lo concerniente a las enfermedades transmitidas por vectores. 

La vigilancia entomológica para dengue contempla el muestreo sistemático de todas las fases del desarrollo de Aedes aegypti: huevo, larva, pupa y adulto. 

La selección de los indicadores y los métodos de muestreo (incluyendo el esfuerzo de muestreo) dependen de los objetivos de la vigilancia y de los niveles de infestación y, sin duda, de las capacidades disponibles para llevarlos a la práctica.
En general, se recomiendan los índices de pupas y de adultos como indicadores de riesgo o de éxito, más que los índices basados en ovitrampas y los muestreos larvarios, dado que los adultos (hembras) representan el último eslabón en la transmisión y tienen un alto valor epidemiológico .

En Brasil, el proyecto ArboAlvo tuvo por objetivo elaborar una propuesta metodológica para estratificar las áreas de riesgo de transmisión de arbovirosis, con parámetros sociodemográficos, ambientales, entomológicos y epidemiológicos.
La tarea se llevó a cabo en cuatro ciudades endémicas del país elegidas de acuerdo a los antecedentes de transmisión endémica del DENV, la calidad e integridad de los bancos de datos y la existencia de límites de barrios oficialmente definidos.

Estudios que no se publican
Los trabajos del departamento de Guaviare, lamentablemente quedaron sin publicar pese a lograr variables epidemiológicas, entomológicas, ambientales y sociodemográficas recientes a nivel local.

En respuesta al conjunto de necesidades, sel documento de acción elaborado estratifica el riesgo y estandariza las prácticas entomológicas asociados a Aedes aegypti.
El Instituto Nacional de Salud de Colombia consiguió el liderazgo del trabajo que también obtuvo el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud.

La metodología establecida por el INS en conjunto con OPS confirma las dificultades de los territorios para la obtención completa y detallada de la información. 

Aunque estén definidas las fuentes oficiales para la realización metodológica de la estratificación, faltó disponer de la información hasta el nivel de barrios y manzanas; otro inconveniente adicional correspondió a las fuentes de información de los diversos estratificadores establecidos en la metodología, portadores a su vez de cantidad de datos diferentes por cada una de ellas.

Metodología de la investigación
El estudio descriptivo de corte transversal ejecutado en el municipio de San José del Guaviare, localizado al norte del departamento de Guaviare, Colombia, dispuso de las bases de datos de SIVIGILA con las características epidemiológicas del lugar y las entomológicas encontradas en los barrios estudiados.

En el caso del municipio quedaron estratificados el 55% como barrios de muy alto y alto riesgo integrado, pese a que, según aclaran los autores, "no se contaba con el dato de la estratificación entomológica en seis barrios que se encontraban en la categoría de riesgo integrado alto", puesto que la metodología contemplaba realizar una aleatorización para el muestreo por barrios.

Como solución a las limitaciones y dificultades enfrentadas en el emprendimiento, la investigación incluyó el análisis de incidencia de la población analizada en las encuestas entomológicas adjudicando un promedio definido de personas por número de casas.

Resultados alcanzados
1. División en barrios
Para el análisis de la estratificación entomológica, los autores consideraron la división de la zona urbana de San José del Guaviare que agruparon en diferentes sectores o zonas, según lo planteado en el Plan básico de ordenamiento territorial: información del total de manzanas, casas por barrio, sector al que pertenece y el número de habitantes por barrio.

2. Estratificación entomológica
La encuesta entomológica en las viviendas establecidas fue realizad mediante el examen en los depósitos de agua como albercas, tanques bajos y elevados, plantas acuáticas, axilas de las hojas, huecos de árboles, recipientes pequeños, llantas no protegidas de la lluvia, etc., sitios preferidos por Aedes aegypti, para la puesta de huevos. 

La encuesta aédica comprendió 521 viviendas de acuerdo con la determinación previa establecida. 

La estimación de la productividad absoluta de pupas mostró que diez barrios presentaron los más altos valores, cinco obtuvieron un índice de pupas medio, siete un índice de pupas bajo y solo en uno no se encontraron pupas de Aedes aegypti. 

Los datos obtenidos de los índices de pupas/barrio, permitieron elaborar un mapa de estratificación entomológica por barrios de San José del Guaviare.

Mapa 1 Estratificación entomológica por barrios, San José del Guaviare, 2022 (Imagen presentada en el artículo).

3. Estratificación epidemiológica
3.1. Persistencia en los barrios
La persistencia corresponde al número de años y semanas epidemiológicas en el que el municipio reporta la presencia de casos en el período analizado. Para su medición, se revisaron los registros de los casos de los barrios de San José del Guaviare de SIVIGILA en el período de análisis (2011- 2021), con presencia del evento, se le asignó un valor según la categorización de los barrios con transmisión, se dividió la serie en terciles, el tercio inferior corresponde a la categoría “baja persis tencia” donde se encontraron nueve barrios, el tercio central a la categoría “mediana per sistencia” donde se ubicaron 13 barrios y el tercio superior a la categoría “alta per sistencia” donde se encontraron 22 barrios.

3.2 Incidencia acumulada
La incidencia acumulada se define como el número de casos nuevos de dengue que se presentaron en San José del Guaviare en 10 años. Los cálculos de población por barrios se realizaron con los datos promedio registrados en las encuestas entomológicas.
Para la clasificación de los resultados, se calculó también el tercil como medida estadística de posición, los valores por debajo del tercil inferior corresponden a la categoría “baja incidencia acumulada”, los valores entre el tercil inferior y el tercil superior, a la categoría “mediana incidencia acumulada” y los valores ubicados por sobre el tercil superior, a la categoría “alta incidencia acumulada” , en cada una de las categorías el resultado fue de 14 barrios respectivamente.

3.3. Categorización por riesgo
Para la categorización de riesgo se realizó la sumatoria de los puntajes establecidos en el indicador de persistencia y el de incidencia de modo que el resultado de la sumatoria definió los estratos de baja, media y alta transmisión. 
Los 10 barrios con puntajes uno y dos categorizó a los “barrios con bajo riesgo de transmisión”, 11 barrios con 3 y 4 como “barrios con mediana transmisión” y 23 con puntaje entre 5 y 6 fueron incluidos en la categoría "barrios con alta transmisión” (Mapa 2).

Mapa 2 Estratificación epidemiológica por barrios.

4. Estratificador ambiental
Para realizar la estratificación con base a este indicador se tuvieron en cuenta las variables establecidas en el protocolo con base en información reportada por la empresa de servicios públicos - Empoaguas ESP- y las consideraciones mencionadas. Se diseñó una propuesta de estratificación para el estudio de San José del Guaviare, teniendo en cuenta que la red instalada de acueducto posee una alta cobertura de barrios (mayor al 90%) pero a la vez, el porcentaje de viviendas efectivamente conectadas a la red es muy bajo (llegando en algunos barrios al 35%) lo cual indica que las viviendas que almacenan agua es alta por cuanto no están conectadas a la red en la mayoría de casos (por tanto, obtienen agua de pozos perforados, que almacenan en depósitos de gran capacidad) o en otros casos aunque están conectadas cuentan con tanques de almacenamiento de agua como una práctica cultural. Con base en estas precisiones, se realizó el análisis de este componente, teniendo en cuenta el porcentaje de viviendas efectivamente conectadas a la red. Estos porcentajes detallados por cada barrio se categorizaron con base en la metodología de cuartiles para determinar los diferentes niveles de riesgo. De acuerdo con lo anterior, 5 barrios se clasificaron de alto riesgo (por no tener ninguna cobertura de la red de agua), 32 barrios en nivel de riesgo medio (por tener un servicio deficiente porque, aunque poseen la red de acueducto tienen una baja conexión de viviendas a la red) y 5 barrios clasificados con un nivel bajo de riesgo (por tener un alto porcentaje de viviendas conectadas a la red y servicio continuo las 24 horas) (Mapa 3).

Mapa 3 Estratificación ambiental por barrios.

5. Estratificador socioeconómico
En la metodología, los inmuebles son categorizados en distintos estratos de acuerdo con sus propias características y con las del entorno en que ellos se encuentran. La información fue proporcionada por la empresa de servicios públicos Empresa de Energía Eléctrica del Departamento del Guaviare S.A. E.S.P, donde siete barrios se ubicaron en “estrato 3” (medio bajo y nivel de riesgo medio), 30 en “estrato 2” (riesgo alto) y cinco en “estrato 1” (bajo-bajo y nivel de riesgo alto) (Mapa 4).

Mapa 4 Estratificación según nivel socioeconómico.

6. Estratificación de riesgo integrado
La categorización de las dimensiones entomológica, epidemiológica, ambiental y socioeconómica recibieron un valor numérico correspondiente a las variables de su correlación.
El puntaje ponderado alcanzado en los barrios se empleó para categorizar al barrio en alguno de los cuatro intervalos definidos, según su transmisión.
Para la categoría de riesgo integrado bajo, con puntajes ponderados entre los valores 4 a 20,5 se ubicaron 16 barrios; la de riesgo integrado medio, con puntajes entre 20,6 a 32, 4 barrios; el riesgo integrado alto cuyos registros fueron de 32,1 a 43,5, encontraron 15 barrios y, por último, la categoría de riesgo integrado muy alto los puntajes de 43,6 a 55 correspondieron a 11 barrios.
La quinta categoría, provino de lo definido en el estratificador entomológico, permitió incluir a los barrios sin presencia de pupas (Mapa 5).

Mapa 5 Categorización de riesgo integrado. 

Conceptos esenciales
Al finalizar el artículo, los autores remarcan la importancia de contemplar "que el indicador de estratificación epidemiológica cuenta ya con una metodología establecida dentro del grupo funcional de enfermedades transmitidas por vectores de Colombia, lineamiento que sería importante integrar para trabajar de forma conjunta con los conceptos técnicos que se tienen ya establecidos desde el Ministerio de Salud y Protección Social".

Su existencia puede lograr no solo la optimización los resultados de la estratificación sino también dirigir las acciones y recursos para la prevención y mitigación de arbovirosis en las regiones del país.

* Revista Médica de Risaralda
Estratificación del riesgo de dengue - San José del Guaviare, Guaviare- Colombia, 2022
Marilyn Isveth Anyul Redondo Montoya ^a, Laureano Mosquera Murillo ^b, Andrea Jineth Rodríguez Reyes ^c 
Julio/Diciembre 2024
https://doi.org/10.22517/25395203.25415 

Filiación de las/los autores
a. Bacterióloga. Esp. Epidemiología. Profesional en entrenamiento FETP - Colombia 
b. Ingeniero forestal. Especialista en producción, transformación y comercio de maderas. Profesional de entomología en la Gobernación del Guaviare. 
c. Bacterióloga. Esp. Epidemiología General. Esp. Auditoría de salud.