Si bien los cambios realizados al sistema de salud mexicano entre 2019 y 2024 modificaron el marco legal para atender a la población sin seguridad social, las reformas no siempre derivaron en progresos debido al limitado conocimiento de quienes las dirigen, escaso apoyo político, improvisación y excesiva dependencia de modelos de países desarrollados en que la variedad de propósitos - aumento de productividad en Reino Unido, control de costos en Canadá y mayor eficiencia en Nueva Zelanda- difieren de las necesidades sanitarias locales.
El artículo que publica la revista Gaceta Médica de México * analiza los efectos de los cambios en el sistema público de salud efectuados durante los últimos cinco años calendario, con la intención de formular propuestas que contribuyan al logro de un sistema de salud equitativo y universal.
Descripción de inconvenientes
Persisten ciertas dificultades de acceso a servicios y medicamentos, así como deterioro en algunos indicadores de salud, entre ellos el incremento en la tasa de mortalidad por enfermedades diarreicas (de 5.24 a 6.24 por 1000 habitantes) y por enfermedades isquémicas del corazón (de 85.61 a 108.94) entre 2018 y 2022.
Los autores manifiestan dudas respecto a la sostenibilidad de los cambos, principalmente por limitaciones en la rectoría de la SS e insuficiente financiamiento público, razón por la cual consideran necesario mejorar la organización, fortalecer la rectoría y optimar el financiamiento.
La reorganización de servicios para población sin seguridad social no corrigieron la duplicidad de dos organismos que atienden a la misma población: el nuevo IMSS-BIENESTAR y el Programa IMSS-Bienestar administrado por el IMSS, contribuye a la segmentación del sistema público de salud y al incremento del gasto administrativo. Para esta aseveración, los autores hacen referencia a a las recomendaciones generales de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
Oportunidad para las mejoras
La presencia del nuevo gobierno que dirige el país es vista como una oportunidad para retomar la integración de servicios de salud de la seguridad social iniciada en 1979.
El IMSS integró, en ese año, mediante un Convenio General de Incorporación, los servicios de la Comisión Federal de Electricidad y, en 1981, los de Ferrocarriles Nacionales de México. Si existe voluntad política, se puede crear el marco legal para transferir al IMSS los servicios de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y de Petróleos Mexicanos (PEMEX), lo cual implica transferirle personal, infraestructura y fondos del seguro de salud, conservando, si así conviene, los fondos de otras prestaciones como las pensiones. Para los autores, la integración propuesta reducirá la inequidad, la segmentación y el gasto administrativo en el sistema público de salud.
Con base en lo anterior, recomiendan en su artículo:
− "Servicios de Salud IMSS-BIENESTAR debe ser el único proveedor para población sin seguridad social y se debe crear el marco legal para desaparecer el Programa-IMSS Bienestar, como ocurrió con el INSABI. Los recursos que no formen parte del patrimonio del IMSS deben ser transferidos a IMSS-BIENESTAR. La integración es factible financieramente, ya que dicho programa se sufraga con presupuesto federal.
− "El IMSS debe ser el único proveedor para población con seguridad social (con excepción de las fuerzas armadas). Se debe crear el marco legal para que se adicionen los servicios de salud del ISSSTE y PEMEX, lo cual contribuirá a reducir la inequidad en la prestación de servicios para población con seguridad social y mejorará la sostenibilidad financiera del sistema público de salud."
Las dos unificaciones para el sistema público de salud implicarán solo dos proveedores: "uno para población con seguridad social y otro para quienes carecen de ella. Las fuentes de financiamiento serán diferentes y cada uno podrá tener una administradora central de fondos públicos para separar las funciones de financiamiento y provisión", explican los autores en su trabajo.
Material y métodos
La investigación cualitativa se llevó a cabo en el marco para el análisis de políticas y evaluación del desempeño de los sistemas de salud de la Organización Mundial de la Salud, que incluye cuatro variables sobre funciones o actividades clave: rectoría; prestación de servicios, financiamiento y generación de recursos.
El trabajo compiló y revisó la documentación oficial relacionada con los cambios introducidos en el sistema de salud, cuya síntesis fue utilizada como insumo por ocho profesionales de salud pública con experiencia nacional e internacional en organización y gestión sanitaria.
El artículo presenta los resultados de la revisión documental y del grupo focal en forma separada para cada variable incluida en el marco de la Organización Mundial de la Salud, así como las propuestas correspondientes.
Antecedentes mexicanos de la seguridad social
La organización del actual sistema de salud se inició en 1943 con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), para atender a trabajadores del sector privado, y de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), para atender al resto de la población.5 Su desarrollo posterior se resume en dos etapas.
En la primera, de 1943 a 1984, además del IMSS y la SSA, se crearon diversos organismos para prestar servicios de salud a los empleados públicos de los sectores eléctrico, telefónico, ferrocarrilero, petrolero y del gobierno federal; así como el Programa IMSS-COPLAMAR para población sin seguridad social.
Las decisiones originaron un sistema público segmentado que se trató de armonizar en 1982 con la Coordinación de Servicios de Salud.
En 1983, la Constitución incorporó el derecho a la protección de la salud, y en 1984 se promulgó la Ley General de Salud con inició de la descentralización de los servicios para población no asegurada a las entidades.
En la segunda etapa, de 1985 a 2018, la SSA cambió su nombre a Secretaría de Salud (SS), se concluyó la descentralización y en 2004 se creó el Seguro Popular, que incrementó significativamente la cobertura de la población no asegurada.
A partir de 2019, el gobierno federal inició diversos cambios para mejorar la atención a población sin seguridad social. El primero consistió en modificar en noviembre de ese año la Ley General de Salud para incluir “la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, a personas que carezcan de seguridad social”;y para que “la Secretaría de Salud, con el auxilio del Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI), organizará la atención a dichas personas”.
El INSABI reemplazó al Seguro Popular, pero la carencia de reglas de operación y una gestión ineficaz (que redujo la afiliación lograda en 2018 de 42.7 % a 16 % en 2022) determinaron su desaparición en mayo de 2023; sus recursos, derechos y obligaciones fueron transferidos a un nuevo organismo público descentralizado (OPD) denominado IMSS-BIENESTAR.
En mayo de 2020, la reforma del artículo 4º constitucional permitió la creeación del Sistema de Salud para el Bienestar (SSB) con el objetivo de “garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de personas sin seguridad social”.
En agosto de 2022, los fundamentos del OPD IMSS-BIENESTAR proponían brindar a personas sin seguridad social atención integral gratuita médica y hospitalaria con medicamentos y demás insumos asociados”.
En mayo de 2023, "el gobierno reformó nuevamente la Ley General de Salud para establecer que ese organismo “colaborará con la Secretaría de Salud en la gratuidad de servicios de salud a población sin seguridad social, en el marco del Sistema de Salud para el Bienestar”, y señalar que este sistema lo componen la SS, Servicios de Salud IMSS-BIENESTAR, instituciones y organismos que participan en el mismo y, en su caso, de manera concurrente, por las entidades federativas", especifican los autores en su artículo.
Más adelante, agregan: "para consolidar la operación del SSB e IMSS-BIENESTAR, en octubre de 2023, los gobiernos de 23 entidades firmaron el Acuerdo Nacional para la Federalización del Sistema de Salud para el Bienestar para transferir a ese organismo unidades de atención, presupuesto y personal de salud;15 además, se le integraron cinco hospitales regionales y un centro de alta especialidad".
Al finalizar su exposición aclaran que las modificaciones para atender a la población sin seguridad socialentre 2019 y 2024 requieren acciones para fortalecer la organización y regulación de los servicios, el financiamiento y la formación de personal, para desarrollar un sistema de salud equitativo, con acceso y cobertura para todos.
* Gaceta Médica de México
Análisis de los cambios en el sistema público de salud realizados entre 2019 y 2024 para atender a la población sin seguridad social de México
Javier Santacruz-Varela1, Germán E. Fajardo-Dolci2, Osvaldo Artaza-Barrientos3, Gustavo Olaiz-Fernández4
Diciembre 2024
Filiación de los autores:
1- Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Ciudad de México, México;
2- Dirección General de Atención a la Salud, Centro Médico Universitario, UNAM;
3-- Centro de Investigación en Políticas, Población y Salud, Facultad de Medicina, UNAM