El uso de medicamentos representa un desafío importante para la sostenibilidad ambiental en vista de que con posterioridad a su consumo pueden llegar al agua superficial a través de la orina, las heces o los desechos indebidamente tratados. 

El artículo de la revista British Journal of Clinical Pharmacology * evalúa el riesgo ambiental asociado al uso de medicamentos en Italia, centrándose en su potencial impacto sobre las aguas superficiales. Para ello, llevó a cabo un análisis cuantitativo basado en los datos de consumo farmacéutico a nivel nacional, regional y por macro-áreas geográficas del país.

Europa exige una evaluación de riesgo ambiental para nuevos medicamentos desde 2006 supervisada por sistemas de monitoreo de sustancias preocupantes como la Watch List (Lista Centinela).
La campaña comenzó en 2015, con la revisión periódica de la lista de sustancias monitoreadascon inclusión de los medicamentos humanos.
En marzo de 2019, la Comisión Europea presentó el Enfoque estratégico para los productos farmacéuticos en el medio ambiente con el fin de contrarrestar los efectos negativos potenciales, desde el diseño y la producción hasta el uso y la eliminación .

Metodología del ensayo
El estudio analizó en Italia 90 medicamentos en base a tres criterios:
los 30 más consumidos en 2022, 
los incluidos en alguna versión de la Watch List y
los más tóxicos para animales y plantas acuáticas, según el Predicted No Effect Concentration – PNEC ((concentración ambiental no prevista).

Los riesgos ambientales fueron evaluados de acuerdo al cociente PEC (concentración ambiental prevista)/PNEC aplicado en las macrozonas en que la investigación dividió el país (Norte, Centro, Sur/Islas) y por regiones.

Resultados esenciales
Pese a la existencia de diferencias regionales que reflejan variaciones en el consumo, el artículo señala 13 medicamentos que representan alto riesgo ambiental:

Antiinflamatorios: ibuprofeno, diclofenaco.
Antibióticos: amoxicilina, azitromicina, ofloxacino, rifaximina.
Hormonales: estradiol.
Antidepresivos: sertralina, venlafaxina.
Otros: permetrina (antiparasitario), atovacuona (antiprotozoario), lacidipino y olmesartán (cardiovasculares).

Los medicamentos que implican riesgos moderados sumaron 23 y el resto con riesgo bajo o insignificante.

Detalles de la investigación
La evaluación sistemática del impacto ambiental relacionado con una amplia gama de medicamentos consumidos en Italia expone la información en forma detallada.

Alto riesgo ambiental
Los medicamentos de uso frecuente que representan un alto riesgo para las aguas superficiales comprenden:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como diclofenaco e ibuprofeno:
El diclofenaco es bien conocido por su toxicidad ambiental;
el ibuprofeno, aunque también de alto riesgo, tiene menor potencial de bioacumulación y persistencia.
Otros AINEs como el ketoprofeno, paracetamol o ácido acetilsalicílico mostraron riesgo bajo por tener mayor valor de concentración debajo del cual no se esperan efectos negativos (PNEC).

Hormonas como estradiol, levonorgestrel:
Pueden feminizar peces machos con la consiguiente alteración del equilibrio ecológico. Es difícil reducir el uso por razones sociales y de salud pública, tal como ocurreo, por ejemplo, con los anticonceptivos.

Los autores proponen explorar estrategias de mitigación postconsumo; entre ellas se refieren a la conveniencia de mejorar los sistemas de tratamiento de las aguas.

Permetrina y atovacuona:
Pese a su bajo consumo, tienen muy bajo PNEC, relación que indica alta toxicidad ambiental.
La permetrina, además, se utiliza ampliamente en la agricultura.

Antidepresivos como sertralina y venlafaxina:
Afectan el comportamiento de peces, aunque los estudios muestran resultados variables.

Alternativas como citalopram o escitalopram tienen mayor PNEC y, por tanto, menor riesgo ambiental.

Cardiovasculares como olmesartán y lacidipino:
Aunque pertenecen a grupos con muchos fármacos alternativos, mostraron alto riesgo ambiental, razón por la cual el estudio sugiere recordar su impacto ambiental en el momento de la prescripción médica.

Algunos medicamentos similares, como valsartán o felodipino, tienen menor riesgo.

Antibióticos como amoxicilina, azitromicina, ofloxacino y rifaximina:
Riesgo elevado por uso generalizado y capacidad de inducir resistencia bacteriana.
La rifaximina podría estar sobreutilizada en algunos contextos clínicos (diverticulitis, por ejemplo).

Otros antibióticos como ciprofloxacino y claritromicina mostraron riesgo moderado, mientras que la eritromicina riesgo bajo.

Diferencias regionales
La investigación refleja las variaciones en el riesgo ambiental por zonas del país debidas a diferencias en los patrones de consumo de medicamentos, variedad de las prácticas sanitarias y disparidades socioeconómicas.

Respecto a las disparidades, el artículo considera que podría ser útil implementar campañas regionales específicas en las regiones con consumo elevado de medicamentos de alto riesgo, con el fin de impartir educación a médicos y pacientes, buenas prácticas de prescripción y mejores sistemas de tratamiento de aguas.

Limitaciones del estudio
Los autores reconocen los límites del ensayo. Entre ellos destacan:
el haber utilizado valores por defecto para factores como el volumen de aguas residuales o la tasa de eliminación en plantas de tratamiento;
asumir un escenario extremo en el que todos los fármacos acaban en aguas superficiales, sin considera el metabolismo humano, la eliminación correcta y la eficacia correcta del tratamiento de aguas;
prescindir del uso veterinario, que también puede ser relevante (por ejemplo, en el caso de antibióticos y hormonas);
emplear valores PNEC in silico (uso de métodos de simulación por computadora) para 28 medicamentos cuyas precisiones pueden diferir del riesgo real; 
evaluar los riesgos por sustancia individual, aunque en la realidad, los efectos combinados o sinérgicos pueden causar toxicidad incluso en niveles individuales bajos.

Conclusiones prácticas
Para medicamentos como AINEs y antibióticos, los autores aconsejan reducir el sobreconsumo y la automedicación. En el caso de las hormonas cuyo uso es necesario, sugieren aplicar tecnologías de filtración específicas.

Los resultados pueden servir como base para una rutina de evaluación ambiental basada en datos reales del uso de medicamentos.

* British Journal of Clinical Pharmacology 
Assessing the environmental impact of medicines in Italy using data from the Italian Medicines Agency
Valentina Giunchi, Michele Fusaroli, Agnese Cangini, Filomena Fortinguerra, Simona Zito, Andrea Pierantozzi, Carlotta Lunghi, Elisabetta Poluzzi, Francesco Trotta
18 de marzo, 2025
https://doi.org/10.1002/bcp.70046