La terapia cuádruple empírica con bismuto (bismuto-tetraciclina-metronidazol-IBP) presentó la tasa general de erradicación de Helicobacter pylori más alta (83,8%), seguida por la correspondiente a claritromicina-metronidazol-amoxicilina (80,3%) y la triple con claritromicina-amoxicilina (79,2%); los pacientes blancos e hispanos presentaron tasas de erradicación <85% para los tres regímenes empíricos.

El artículo que publica la revista especializada Helicobacter * indaga los determinantes de las tasas de erradicación de H. pylori, generales y raciales, con base en regímenes de tratamiento empíricos en pacientes de una población hospitalaria multiétnica sin y con tratamiento previo. El trabajo también examina varios posibles factores de riesgo demográficos y clínicos, relacionados con el tratamiento y con el sistema para la erradicación exitosa de H. pylori.

Situación de la enfermedad
El Helicobacter pylori afecta a nivel mundial a alrededor de 4.4 mil millones de personas. La infección que se adquiere comúnmente en la infancia, guarda asociación con múltiples enfermedades gástricas, entre las que destacan la úlcera péptica, la dispepsia, el linfoma y el cáncer gástrico. 
El tratamiento del H. pylori en gran medida continua siendo empírico; es decir, son definidos sin conocimiento de la resistencia a los antibióticos. Las directrices normativas recomiendan seleccionar terapias basadas en datos de resistencia a H. pylori locales o específicos del paciente. Sin embargo, la mayoría de los hospitales/clínicas al no ofrecer pruebas a los antibióticos, provocan un uso excesivo de antibióticos y resistencia antimicrobiana creciente. Los autores ejemplifican la aseveración con el persistente uso de la terapia triple con claritromicina (claritromicina, amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones [IBP]) pese a no ser recomendada como de utilización de primera línea, sin embargo, continúa siendo el procedimiento empírico con mayor prescripción (64%–80%).

Diseño y resultados
El estudio transversal retrospectivo de pacientes con H. pylori comprendió 1106 pacientes con edad media de casi 51 años, infectados con H. pylori: 29,2% eran varones, 80,6% hispanos, 10,7% negros, 2,5% blancos y 83,3% nacidos fuera de EE. UU. 
Llevado a cabo en Houston, Texas, el trabajo abarcó el período julio de 2021 y abril de 2022. Las personas recibieron tratamiento y pruebas de erradicación en un año.
La investigación comparó las tasas de erradicación según la raza/etnia, el régimen de tratamiento y si fue aplicado antes o no.
Los autores también examinaron otros posibles factores de riesgo que pudieron incidir en el fracaso del tratamiento mediante modelos de regresión logística.
El 57,3% recibió terapia cuádruple de bismuto-tetraciclina-metronidazol y 21,2% terapia cuádruple de claritromicina-metronidazol-amoxicilina; el 15,6 % la triple de claritromicina-amoxicilina y 3,9% terapia triple de claritromicina-metronidazol.
Las tasas de erradicación más altas se obtuvieron con la terapia cuádruple de bismuto-tetraciclina-metronidazol (83,8%), la terapia cuádruple de claritromicina-metronidazol-amoxicilina (80,3%) y la terapia triple de claritromicina-amoxicilina (79,2%).
Todos los regímenes empíricos alcanzaron tasas de erradicación inferiores al 80% en 186 (16,8%) de los pacientes tratados con anterioridad.
La terapia triple de claritromicina-amoxicilina presentó tasas de erradicación altas (92,9%) en pacientes de raza negra y la terapia cuádruple de bismuto en asiáticos (95,8%). En comparación con la cuádruple de bismuto, los autores asociaron con fracaso del tratamiento los regímenes triples de claritromicina-metronidazol y de levofloxacino-amoxicilina, mientras que no lo consideraron así las terapias cuádruples y triples de claritromicina-amoxicilina.

Disponibilidad y cobertura
Los autores aclaran que los límites impuestos por la disponibilidad y cobertura económica para el cultivo de H. pylori o la secuenciación de próxima generación impidió la determinación generalizada de la susceptibilidad antimicrobiana local, regional o específica del paciente.
Sin embargo, todavía es posible examinar las tasas de erradicación de varios regímenes empíricos y, por lo tanto, proporcionar una estimación de la resistencia local a los antibióticos e identificar los tratamientos preferidos y no preferidos.
La tasa de erradicación del estudio con la terapia cuádruple empírica con bismuto (83,8 %) es consistente con ensayos nacionales [de EE.UU.] y regionales previos que rondaban el 85%. Las basadas en claritromicina respaldan aún más la transición a la terapia cuádruple con bismuto como terapia empírica de primera línea. 

La Conferencia de Consenso de Maastricht de 2007 y las directrices del Colegio Americano de Gastroenterología - CAG (Maastricht Consensus Conference and American College of Gastroenterology)  de 2017 recomendaron que la terapia triple con claritromicina de primera línea se restringiera a áreas donde la resistencia es <15% o en pacientes sin exposición previa a macrólidos, con posibilidad de optar en su lugar por la terapia cuádruple con bismuto. Los hallazgos contribuyeron a las pautas más recientes de 2024 del CAG que recomiendan restringir la claritromicina al uso como terapia basada en la susceptibilidad y la terapia cuádruple de bismuto como terapia empírica de primera línea.
Los autores manifiestan sorpresa por haber encontrado en pacientes negros altas tasas de erradicación (93%) con la terapia triple empírica de claritromicina-amoxicilina y 96% en asiáticos con la de bismuto.
Las diferencias implicarían posibles diferencias en la exposición previa a antibióticos o cepas de H. pylori . Por ejemplo, los inmigrantes hispanos pueden tener una mayor exposición al metronidazol y la levofloxacina debido al uso frecuente de antibióticos para la diarrea en México y América Central y del Sur. 

Fortalezas y carencias
Los autores destacan la erradicación exitosa de H. pylori como resultado clínico de mayor relevancia por reflejar con elevada precisión la respuesta al tratamiento in vivo e incluir indirectamente la susceptibilidad a los antibióticos. El examen de la cohorte poblacional amplia compuesta por inmigrantes de México, Centroamérica y Sudamérica, así como informar las tasas de erradicación basadas en el tratamiento previo de H. pylori constituyen virtudes del trabajo remamarcadas por los investigadores.

Sin embargo, reconocen como limitación el no haber poddo determinar la adherencia a la medicación más allá de los registros de prescripción y la revisión del historial médico. Además, el pequeño número de pacientes blancos NH y asiáticos puede acotar las conclusiones a extraer, razón por la cual proponen más estudios para confirmar los hallazgos en esas poblaciones.
El estudio resalta la escasa cantidad de ensayos referidos a la eliminación de la infección por H. pylori en función de la raza y la etnicidad.