En los pacientes diabéticos, la reducción de los riesgos de fracturas torna necesario la evaluación integral y el abordaje personalizado como consecuencia de la falta de instrumentos diagnósticos y modelos predictivos específicos que midan la fragilidad ósea.

El artículo publicado en la revista Drugs and Aging * analiza la fragilidad ósea en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2 y los mecanismos fisiopatológicos, las dificultades en la evaluación del riesgo y las estrategias terapéuticas disponibles. Para tal fin, hace foco en los efectos de los fármacos antidiabéticos y en el tratamiento de la osteoporosis de la población investigada.

El manejo eficaz de los pacientes diabéticos exige un enfoque holístico e individualizado que integre los principios geriátricos. La evaluación integral del riesgo precisa incorporar factores específicos de la diabetes (duración, control glucémico, complicaciones) y la evaluación del riesgo de caídas, junto con posibles ajustes a las instrumentos predictores estándar. 
Los autores destacan la relevancia de las intervenciones en el estilo de vida centradas en una nutrición adecuada (calcio, vitamina D, proteínas), el ejercicio apropiado y las estrategias rigurosas de prevención de caídas. El objetivo a largo plazo de minimizar el daño óseo que relaciona la hiperglucemia con la necesidad inmediata de prevenir las caídas inducidas por hipoglucemia, requiere objetivos personalizados de HbA1c y el uso preferencial de agentes antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia.
La elección de la medicación antidiabética consideran que también debe atender los efectos directos sobre el esqueleto, evitando los agentes como las perjudiciales tiazolidinedionas y favoreciendo aquellos con perfiles neutros o potencialmente beneficiosos (metformina, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT-2i), al tiempo de sopesar los beneficios cardiovasculares y renales con evaluación holística de cada paciente, caso por caso.

Fragilidad ósea
En la DM1 predomina una reducción de la masa ósea, mientras que en la DM2 el problema central radica en la calidad del hueso, con microarquitectura deteriorada y menor resistencia, incluso con densidad mineral ósea normal o elevada.
La deficiencia absoluta de insulina de la DM1, limita la formación ósea: la ausencia de leñal anabólica reduce la actividad osteoblástica y disminuye la masa ósea y la densidad mineral, en particular en el hueso cortical. El inicio temprano de la enfermedad, durante etapas clave del desarrollo, condiciona una menor adquisición de masa ósea máxima y aumenta la vulnerabilidad a fracturas en la vida adulta.

En la DM2 predomina el deterioro de la calidad ósea: a pesar de valores normales o elevados de densidad mineral, aumenta el riesgo de fractura, con alteraciones de la microarquitectura, mayor porosidad cortical y menor resistencia del material. El cuadro se acompaña de un estado de bajo recambio óseo, con disminución de la formación y de la resorción, lo que limita la reparación del daño estructural.

Entre los mecanismos compartidos por ambos tipos de diabetes que influyen en la fragilidad, los autores destacan la hiperglucemia, el estrés oxidativo, el estado inflamatorio crónico y las alteraciones en el tejido adiposos. 

Diversas complicaciones intensifican la fragilidad de las personas diabéticas. El estudio destaca: 
las alteraciones microvasculares deterioran la calidad ósea por reducción del flujo sanguíneo y daño estructural; 
la neuropatía incrementa el riesgo de caídas por alteraciones sensoriales y motoras, así como la retinopatía compromete la visión;
la nefropatía añade trastornos del metabolismo mineral que afectan directamente al hueso; 
la enfermedad cardiovascular incrementa el riesgo de fracturas y sugiere mecanismos que producen daño vascular y óseo.

En conjunto, la fragilidad en la diabetes resulta de la interacción de alteraciones metabólicas, daño estructural óseo y complicaciones sistémicas que en adultos mayores configura un perfil de alto riesgo de fracturas.

Metodología de la investigación
La revisión narrativa se basó en una búsqueda bibliográfica amplia y no sistemática realizada en PubMed y Web of Science. 
La selección priorizó la relevancia, calidad científica y significación clínica de revisiones recientes, estudios clínicos y trabajos  referidos a los mecanismos fisiopatológicos, la evaluación del riesgo de fracturas y el manejo clínico de la salud ósea en adultos mayores con diabetes.

Evidencias obtenidas
1) Riesgo de fractura en diabetes
- Las herramientas habituales no captan adecuadamente la calidad ósea ni el riesgo de caídas, ambos determinantes clave en la población diabética. El FRAX Plus (del inglés Fracture Risk Assessment Tool), instrumento para evaluar el riesgo de fractura que incorpora diabetes y factores asociados, mejora la predicción al incorporar diabetes y otros factores, aunque el costo limita su uso.

- La DM1 y DM2 presentan mayor incidencia de fracturas, en especial de cadera. El riesgo resulta más alto y más precoz en DM1. Aumentan la probabilidad de fractura la mayor edad, larga duración de la enfermedad, mal control glucémico y otras complicaciones.

- La densidad mineral ósea medida por DXA (del inglés Dual-energy X-ray Absorptiometry) no refleja la fragilidad ósea en DM2. FRAX también subestima el riesgo, sobre todo en DM2 por no incluirla como variable específica. La limitación puede impedir la identificación de pacientes de alto riesgo.

- Diversas modificaciones mejoran la predicción del riesgo: uso de artritis reumatoidea como sustituto, ajuste por TBS (del inglés Trabecular Bone Score, parámetro obtenido a partir de imágenes de DXA que refleja la calidad ósea, en particular la microarquitectura trabecular), reducción del T-score (índice que compara la densidad mineral ósea con la de una población joven de referencia), edad o incorporación de duración de la diabetes. 

- La evaluación clínica debe integrar duración, control metabólico y complicaciones. 

- El riesgo de caídas aumenta en la diabetes por hipoglucemia, neuropatía, alteraciones visuales, sarcopenia y polifarmacia.  Reducen el riesgo las intervenciones dirigidas como el ajuste de medicación, el entrenamiento físico y la corrección de factores modificables. 

2) Manejo de la fragilidad ósea en diabetes
- La fragilidad ósea en adultos mayores con diabetes requiere una estrategia integral que excede el control glucémico; el abordaje incluye: a) tamizaje dirigido, b) intervenciones sobre estilo de vida, c) prevención de caídas, d) selección cuidadosa de fármacos antidiabéticos y d) uso adecuado de terapias para osteoporosis. 

- La identificación temprana de pacientes en riesgo constituye el primer paso preventivo. Las guías recomiendan evaluar la densidad mineral ósea con DXA en adultos mayores.
Para ampliar el tamizaje, organismos internacionales proponen considerar factores propios de la enfermedad, como duración y control glucémico. La interpretación del T-score requiere cautela en DM2, dado que el riesgo de fractura puede resultar elevado incluso con valores normales. La evaluación de fracturas vertebrales y estudios de laboratorio complementan el diagnóstico.

- Las intervenciones sobre estilo de vida constituyen la base del manejo:
a) nutrición adecuada, b) actividad física regular, c) prevención de caídas, d) abandono del tabaquismo, y e) reducción del alcohol.

- El manejo glucémico requiere equilibrar los efectos nocivos de la hiperglucemia sobre el hueso con el riesgo de hipoglucemia y caídas. 

3) Fármacos y sistema óseo
- Metformina: perfil óseo neutro o levemente favorable, posible estímulo de la formación ósea, evidencia clínica heterogénea sobre densidad mineral y fracturas, y bajo riesgo de hipoglucemia y buen perfil global.

- Sulfonilureas y meglitinidas: aumento del riesgo de fracturas asociado a hipoglucemias y caídas, sin efecto óseo directo claro. Uso limitado en adultos mayores por seguridad.

- Tiazolidinedionas: efecto deletéreo sobre el hueso, reducción de la formación ósea por desvío hacia adipogénesis y aumento consistente del riesgo de fracturas, especialmente en mujeres.

- Inhibidores DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4): efecto global neutro sobre hueso y fracturas. Buena tolerabilidad y bajo riesgo de hipoglucemia, sin beneficios óseos claros.

- Agonistas GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1): perfil neutro a potencialmente favorable, con posibles efectos anabólicos, aunque la pérdida de peso podría reducir densidad mineral ósea. Evidencia clínica variable.

- Inhibidores SGLT-2 (cotransportador sodio-glucosa tipo 2): efecto global neutro sobre riesgo de fracturas, sin cambios relevantes en densidad ósea a largo plazo. Beneficios cardiovasculares y renales relevantes.

- Insulina: asociación con mayor riesgo de fracturas, principalmente por hipoglucemias y mayor gravedad de la diabetes. Requiere manejo cuidadoso en adultos mayores.

4) Tratamiento de la osteoporosis
- Antirresortivos: disminuyen la resorción ósea. Bifosfonatos y denosumab mejoran densidad ósea y reducen fracturas; función renal y control del calcio condicionan su uso.

- Anabólicos: estimulan la formación ósea y resultan especialmente útiles en contextos de bajo recambio óseo. Teriparatida y abaloparatida incrementan la densidad ósea y reducen fracturas, con eficacia similar en diabetes. Uso limitado en el tiempo y necesidad de terapia secuencial posterior con antirresortivos.

- Terapia dual: el romosozumab combina aumento de formación ósea y disminución de resorción, produce incrementos rápidos de densidad ósea y reduce fracturas, aunque la evidencia en diabetes aún es limitada. El riesgo cardiovascular condiciona su indicación.

- Selección terapéutica: la elección depende del riesgo de fractura, comorbilidades y perfil del paciente, la función renal, el riesgo cardiovascular y las preferencias del paciente guían la decisión. La terapia secuencial resulta clave para sostener los beneficios.

Implicancias clínicas
Los avances en curso orientan hacia un manejo más preciso de la fragilidad ósea en diabetes. Nuevos blancos terapéuticos podrían mejorar la calidad ósea más allá de la densidad mineral. La incorporación futura de herramientas diagnósticas que evalúen microarquitectura y biomarcadores permitiría una estratificación de riesgo más adecuada. En adultos mayores, el enfoque requiere integración con fragilidad, sarcopenia y riesgo de caídas, lo que refuerza la necesidad de estrategias individualizadas y multidimensionales.

Aportes del estudio
La fragilidad ósea constituye una complicación relevante y subestimada de la diabetes en adultos mayores, con impacto significativo en fracturas, morbilidad y mortalidad

El manejo requiere un enfoque integral e individualizado, con evaluación del riesgo que abarque factores propios de la diabetes, riesgo de caídas, intervenciones en los estilos de vida, optimización del control glucémico y, según el perfil óseo del paciente, selección cuidadosa de fármacos antidiabéticos.

Aunque la evidencia provenga  principalmente de análisis secundarios, las terapias para osteoporosis muestran eficacia en la población diabética. 

Limitaciones reconocidas
Los autores destacan la falta de ensayos prospectivos y aleatorizados específicos en la población diabética, así como la ausencia de comparaciones directas entre tratamientos.
Mencionan la escasa validación y disponibilidad de métodos diagnósticos avanzados y biomarcadores, restricción que genera incertidumbre sobre los efectos óseos a largo plazo de las terapias antidiabéticas recientes y de los modelos predictivos de fractura adaptados a la diabetes. Las limitaciones obligan a extrapolar evidencia de población general y acotan la aplicación clínica precisa.

* Drugs & aging
Managing Bone Fragility in Older Adults with Diabetes: Pathophysiology, Assessment, and Therapeutic Considerations
Bahat G, Erdogan T, Ozturk S, Selcukbiricik OS, Ozkok S, Yavuz DG, Karan MA, Reginster JY
19 de marzo, 2026
doi.org/10.1007/s40266-026-01290-0