Una proporción considerable de pacientes hipertensos sigue sin alcanzar un control adecuado de la presión arterial. Las limitaciones de los fármacos disponibles representan una barrera importante y poco reconocida cuya superación exige, además de una implementación perfeccionada de las guías, terapias más eficaces, mejor toleradas y basadas en las características propias de cada paciente.

El artículo que publica la revista American Journal of Hypertension * explica de manera sucinta las limitaciones del tratamiento antihipertensivo actual; además, muestra cómo las estrategias farmacológicas emergentes y las futuras podrían cubrir brechas terapéuticas específicas, hasta ahora irresueltas.
La revisión narrativa integra un suplemento de la publicación dedicado al manejo de la hipertensión de difícil control. El trabajo no presenta datos propios ni búsqueda sistemática; en consecuencia, las conclusiones reflejan la interpretación del autor.
El suplemento de la revista contó con una subvención educativa de AstraZeneca. El autor declara honorarios y apoyo a la investigación de varios laboratorios farmacéuticos.

El problema irresuelto
La hipertensión arterial figura entre los factores de riesgo modificables más prevalentes e importantes de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Afecta a más de mil millones de personas en el mundo, pero solo una minoría de los pacientes tratados logra valores adecuados. La distancia entre el potencial terapéutico y la práctica clínica real constituye uno de los mayores desafíos de la salud pública.
La carga global crece de la mano del envejecimiento poblacional, la obesidad y los trastornos cardiometabólicos. En muchas regiones mejoraron el conocimiento de la enfermedad y las tasas de tratamiento, aunque sin un aumento proporcional del control. El déficit resulta alarmante en los países de ingresos bajos y medianos, donde reside hoy la mayoría de los hipertensos, con reciente estancamiento en los de altos ingresos.

Durante años, la hipertensión ocupó el lugar de un campo terapéutico prácticamente resuelto. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los bloqueantes cálcicos, los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes demostraron reducir la presión y el riesgo cardiovascular. Así como su disponibilidad como genéricos baratos y el elevado costo de los ensayos de resultados frenaron el desarrollo de nuevas moléculas, los primeros informes sobre la denervación renal, que sobrestimaban su eficacia, también contribuyeron al retraso.

Las tasas de control siguen siendo insuficientes con el umbral clásico de 140/90 mm Hg, y la meta sistólica inferior a 130 mm Hg aumenta el problema. Aun en condiciones óptimas, los tratamientos actuales no garantizan el control en todos los pacientes ni eliminan por completo el riesgo cardiovascular. Según el autor, las limitaciones exceden la implementación y obedecen también a restricciones biológicas y farmacológicas.

Barreras y fármacos
El control deficiente surge de cuatro dominios que interactúan entre sí. En los pacientes, reducen la adherencia a los tratamientos la falta de síntomas, los esquemas complejos, los efectos adversos y la escasa comprensión de los beneficios.
Los médicos incurren en inercia terapéutica por prioridades clínicas en competencia, dudas sobre la mejor estrategia o sobrestimación del control. Respecto a los sistemas sanitarios, aportan consultas breves, recursos variables, atención fragmentada y acceso desigual a los medicamentos.

El cuarto dominio, el de los propios fármacos, recibió comparativamente menos atención. Si bien los pacientes con características similares responden de manera muy distinta a un mismo fármaco o a la denervación renal, buena parte de la aparente variabilidad refleja fluctuaciones individuales de la presión antes que diferencias reales de respuesta. La prescripción empírica por ensayo y error demora el control y expone a terapias ineficaces o mal toleradas.

Los agentes actuales actúan de forma poco selectiva sobre grandes sistemas fisiológicos, y la modulación del mecanismo predominante en cada paciente todavía no está definida. Las alteraciones electrolíticas, el deterioro renal o la fatiga limitan las dosis; como el paciente no percibe alivio, incluso los efectos leves afectan la adherencia. Muchos fármacos tampoco cubren el intervalo completo que media entre las dosis y las primeras horas de la mañana, de mayor riesgo, quedan desprotegidas.

Hacia la precisión
El autor propone no reemplazar, sino complementar las estrategias empíricas con enfoques individualizados. La hipertensión constituye un síndrome heterogéneo, y la biología de sistemas, la genómica, los biomarcadores, la salud digital y la inteligencia artificial permitirían reconocer la vía dominante de cada paciente.
La endotelina, uno de los sistemas vasoconstrictores endógenos más potentes, resurgió como blanco terapéutico. La aprobación del aprocitentán, antagonista dual de sus receptores, para la hipertensión resistente representa la primera incorporación importante en casi dos décadas. El avance refleja tanto el estancamiento previo como el potencial de explorar mecanismos ajenos al eje renina-angiotensina-aldosterona.
En paralelo, la inhibición de la aldosterona despierta creciente interés. Además de retener sodio, la hormona promueve inflamación, fibrosis, disfunción endotelial y rigidez vascular, con daño cardiovascular y renal. Su producción alterada aparece con frecuencia en la hipertensión resistente, más allá del hiperaldosteronismo primario manifiesto.
La espironolactona, eficaz y preferida por las guías en ese contexto, queda subutilizada por la hiperpotasemia, el deterioro renal y los efectos hormonales.
En mayo de 2026, la FDA aprobó el baxdrostat, primer inhibidor de la aldosterona sintasa, en combinación con otros antihipertensivos para adultos sin control adecuado. Pese a las novedades, el autor advierte que ningún mecanismo aislado resolverá la totalidad de los casos.

Nuevo enfoque terapéutico
La variedad de clases farmacológicas no garantiza el control óptimo de la presión que aún en el mundo continúa fuera del alcance de muchos pacientes. La enfermedad afecta a más de mil millones de personas, y los avances se estancaron incluso en países de altos ingresos; la realidad contradice la idea de un campo resuelto, frenado por la innovación.
La adherencia, la inercia terapéutica y la organización de la atención explican buena parte de la brecha, pero no toda. Las limitaciones intrínsecas de los fármacos constituyen una barrera adicional decisiva y a menudo poco reconocida. Por ello, mejorar los resultados exigirá aplicar mejor las estrategias existentes y desarrollar terapias más eficaces, mejor toleradas y dirigidas con mayor precisión.
El fármaco ideal ofrecería control sostenido durante 24 horas y escasa variabilidad entre pacientes, sin activar mecanismos contrarreguladores, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona o el simpático. También sería bien tolerado, libre de interacciones relevantes y metabólicamente neutro.
El autor propone una estrategia diversificada: perfeccionar las clases existentes, actuar con mayor selectividad sobre vías conocidas y descubrir mecanismos nuevos.

Las tecnologías ómicas, los métodos computacionales y la salud digital desempeñarían un papel central en el tránsito hacia un tratamiento basado en mecanismos adaptados a cada paciente. Según el autor, la vía recomendada permitiría cerrar la persistente brecha en el control de la hipertensión.

* American Journal of Hypertension (suplemento)
The imperative for improved antihypertensives
 Reinhold Kreutz
8 de octubre, 2026; 39(S1)

^{Filiación del autor:
Institute of Clinical Pharmacology and Toxicology, Corporate Member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlín, Alemania}