La estrategia de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR, siglas en inglés) temprana en pacientes con estenosis aórtica moderada y al menos una característica de riesgo, obtuvo mejores resultados que la vigilancia clínica recomendada por las guías.
La intervención redujo de manera significativa la incidencia combinada de muerte por cualquier causa o de eventos de insuficiencia cardíaca, con o sin internación, durante los 2 años posteriores a la aleatorización. El beneficio dependió especialmente de la menor frecuencia de descompensaciones cardíacas, puesto que la mortalidad global resultó similar entre los pacientes que de inmediato recibieron la prótesis y en quienes permanecieron bajo seguimiento ecocardiográfico periódico.
El procedimiento cumplió además con el objetivo de seguridad prefijado a los 30 días, con una tasa de complicaciones graves claramente inferior al umbral establecido por los investigadores antes del inicio del ensayo. Los eventos adversos vinculados con la intervención no mostraron diferencias relevantes respecto de los registrados entre los participantes del grupo de vigilancia que necesitaron un reemplazo valvular diferido durante el seguimiento.

Una enfermedad heterogénea
La estenosis aórtica constituye una enfermedad valvular progresiva que afecta a más del 3% de las personas de 65 años o más en los países con mayores ingresos, según los registros epidemiológicos disponibles.
Las guías clínicas actuales recomiendan, para los casos de gravedad moderada, una vigilancia con evaluaciones ecocardiográficas cada 1 o 2 años, mientras el reemplazo valvular queda postergado hasta que la estenosis alcanza el grado grave o surge otra indicación de cirugía cardíaca. No obstante, la estenosis aórtica moderada configura una entidad heterogénea, cuya progresión resulta variable e impredecible, circunstancia que dificulta anticipar el momento en que cada paciente requerirá una intervención valvular. Algunos enfermos con estenosis moderada presentan un pronóstico comparable con el observado en la estenosis grave, en especial quienes muestran características de riesgo asociadas con una progresión más rápida o con eventos cardiovasculares adversos. Esas características comprenden la presencia de síntomas o de anomalías cardíacas estructurales o funcionales que, según estudios previos, se vinculan con una evolución desfavorable de la enfermedad valvular. Diversos registros observacionales documentaron una mortalidad elevada entre los pacientes con estenosis moderada no tratada, hallazgo que motivó el interrogante acerca de la conveniencia de anticipar el reemplazo valvular en los subgrupos más vulnerables.
Ningún ensayo aleatorizado de gran tamaño había establecido, hasta ahora, si el TAVR mejora los resultados clínicos de esa población en comparación con la estrategia expectante sostenida por las recomendaciones vigentes.

Objetivos del estudio
El artículo que publica la revista The New England Journal of Medicine * describe el ensayo PROGRESS, diseñado para evaluar si el TAVR mejora los resultados de los pacientes con estenosis aórtica moderada y características de riesgo.
La comparación enfrentó la implantación transfemoral de una prótesis expandible con balón con la vigilancia clínica recomendada, mediante un criterio principal que combinó la muerte por cualquier causa y los eventos de insuficiencia cardíaca a los 2 años. Los investigadores también buscaron confirmar la seguridad del procedimiento a los 30 días frente a un umbral prefijado de complicaciones, además de analizar la calidad de vida y diversos parámetros ecocardiográficos como criterios secundarios.

Diseño y hallazgos
El ensayo de alcance internacional, abierto y aleatorizado, incluyó 744 pacientes de 65 años o más, atendidos entre octubre de 2021 y enero de 2024 en 74 centros de Estados Unidos, Japón, Australia, Países Bajos, Canadá y Suiza.
El criterio principal ocurrió en el 16,7% del grupo TAVR y en el 23,9% del grupo de vigilancia; la diferencia obedeció a los eventos de insuficiencia cardíaca, debido a que la mortalidad no difirió entre ambas ramas. Más de la mitad de los pacientes bajo vigilancia recibió un reemplazo valvular diferido dentro de los 2 años, motivado en el 81% de los casos por la progresión hacia la estenosis grave.
El grupo TAVR registró la mitad de internaciones por insuficiencia cardíaca, mejor calidad de vida a los 2 años y ninguna muerte durante los primeros 30 días posteriores al procedimiento.

Implicancias clínicas
Los participantes del ensayo reunían características que estudios previos vincularon con una progresión acelerada de la enfermedad valvular, con internaciones por insuficiencia cardíaca y mayor mortalidad. La mayoría presentaba síntomas cardíacos, comorbilidades frecuentes y un estado de salud deteriorado, a pesar de que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo permanecía conservada en más del 90% de los pacientes.
Los resultados difieren de los obtenidos en el ensayo TAVR UNLOAD, que incluyó a 178 pacientes con fracción de eyección reducida y carecía de potencia estadística suficiente para detectar diferencias en su criterio principal. La elevada proporción de reemplazos valvulares diferidos reflejó una progresión más veloz que la descrita en estudios anteriores, fenómeno atribuible a la selección deliberada de pacientes con factores de riesgo. Esos enfermos sufrieron además un deterioro clínicamente significativo del estado de salud antes de la intervención, deterioro que quizás hubiera podido evitarse mediante un tratamiento más temprano o controles más frecuentes. Alrededor del 16% de los candidatos derivados con diagnóstico presunto de estenosis moderada presentaba en realidad una gravedad menor o mayor, discrepancia que evidencia la dificultad de clasificar la enfermedad en la práctica cotidiana. La imprecisión podría explicar la heterogeneidad de la morbimortalidad observada en grandes registros y respalda la derivación temprana a clínicas valvulares especializadas, capaces de caracterizar mejor la gravedad y de definir el manejo apropiado. La superioridad del TAVR persistió pese al elevado número de intervenciones tardías en la rama de vigilancia, cuya detección oportuna de la progresión pudo atenuar los eventos clínicos y conducir a una subestimación del beneficio real.

Perspectivas terapéuticas
Los hallazgos del ensayo PROGRESS cuestionan la conducta expectante tradicional ante la estenosis aórtica moderada, al demostrar que la intervención valvular anticipada supera a la vigilancia ecocardiográfica en un subgrupo de pacientes seleccionados por su perfil de riesgo. Aunque las recomendaciones vigentes reservan el reemplazo para las formas graves, los resultados sugieren que el TAVR podría constituir una estrategia terapéutica apropiada cuando la estenosis moderada coexiste con síntomas o con signos de daño cardíaco. Los datos indican que la estenosis moderada con factores de riesgo dista de constituir una etapa benigna, porque determinados marcadores clínicos, ecocardiográficos, tomográficos o bioquímicos identifican enfermos con pronóstico semejante al de la forma grave. La identificación sistemática de esos marcadores durante el seguimiento habitual adquiere entonces un valor central porque permitiría seleccionar candidatos que obtendrían mayor provecho de una intervención temprana antes de sufrir descompensaciones. El seguimiento planificado hasta los 10 años permitirá conocer la durabilidad del beneficio y la evolución a largo plazo de las prótesis implantadas en pacientes con enfermedad valvular moderada.

Diversas limitaciones del ensayo son reconocidas por los autores:
el diseño abierto y el conocimiento de la asignación por parte del comité de eventos clínicos, factores capaces de introducir sesgos de observación o de notificación;
la población estudiada fue restringida a pacientes de 65 años o más aptos para el TAVR transfemoral con evaluación de válvula, circunstancia que acota la generalización de los resultados;
faltó determinar si el beneficio puede extenderse a quienes carecen de características de riesgo, así como también si la optimización del tratamiento farmacológico pudo reducir las descompensaciones, pese a que la terapia recomendada para la insuficiencia cardíaca se estableció sobre todo para la fracción de eyección reducida, únicamente presente en el 3% de los participantes;
los ensayos con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 excluyeron a pacientes con valvulopatías significativas, mientras sus recomendaciones de uso aparecieron después del inicio del reclutamiento.


* The New England Journal of Medicine
TAVR in Patients with Moderate Aortic Stenosis with At-Risk Features
P. Généreux, R.R. Makkar, P. Pibarot, J.J. Bax, B.R. Lindman, K. Muhammad, J.B. Oldemeyer, M. Pirwitz, C.M. Barker, V.H. Thourani y otros
2 de noviembre, 2026
doi: 10.1056/NEJMoa2607326

^{Filiación del primer autor:
Atlantic Health, Gagnon Cardiovascular Institute at Morristown Medical Center, Morristown, New Jersey, EE.UU.}