Por Wycliffe E. Wei; Zongbin LiCalvin J. Chiew; Sarah E. Yong; Matthias P. Toh; Vernon J. Lee
La evidencia preliminar indica la aparición de transmisión presintomática de COVID-19, según informes de casos individuales en China.
La investigación de los 243 casos de COVID-19 reportados en Singapur del 23 de enero al 16 de marzo identificó siete grupos de casos en los cuales la transmisión presintomática es la explicación más probable para la ocurrencia de casos secundarios.
La posibilidad de transmisión presintomática aumenta los desafíos de las medidas de contención. Los funcionarios de salud pública que realizan el rastreo de contactos deben considerar la posibilidad de incluir un período antes del inicio de los síntomas para tener en cuenta la posibilidad de transmisión presintomática. El potencial de transmisión presintomática subraya la importancia del distanciamiento social, incluida la evitación de entornos congregados, para reducir la propagación de COVID-19.
La transmisión presintomática del SARS-CoV-2, el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), podría plantear desafíos para el control de la enfermedad. El primer caso de COVID-19 en Singapur se detectó el 23 de enero de 2020 y, para el 16 de marzo, se habían confirmado un total de 243 casos, incluidos 157 casos adquiridos localmente. Los hallazgos clínicos y epidemiológicos de todos los casos de COVID-19 en Singapur hasta el 16 de marzo fueron revisados ??para determinar si la transmisión presintomática podría haber ocurrido. La transmisión presintomática se definió como la transmisión del SARS-CoV-2 de una persona infectada (paciente fuente) a un paciente secundario antes de que el paciente fuente desarrollara síntomas, según lo determinado por la exposición y las fechas en que comenzaron, sin evidencia de que el paciente secundario hubiera sido expuesto a cualquier otra persona con COVID-19.
Los autores identificaron siete grupos epidemiológicos de COVID-19 en los que probablemente se produjo transmisión presintomática, y 10 de estos casos dentro de estos grupos representaron el 6.4% de los 157 adquiridos localmente.
En los cuatro grupos para los que se pudo determinar la fecha de exposición, la transmisión presintomática se produjo 1-3 días antes del inicio de los síntomas en el paciente de origen presintomático. Para tener en cuenta la posibilidad de transmisión presintomática, los autores recomiendan a los funcionarios que protocolizan la localización de contactos la inclusión de un período antes de la aparición de los síntomas.
La evidencia de transmisión presintomática del SARS-CoV-2 subraya el papel crítico que juega el distanciamiento social en el control de la pandemia, incluyendo ambientes con congregación de personas.
La detección temprana y el aislamiento de pacientes sintomáticos con COVID-19 y el rastreo de contactos cercanos es una estrategia importante de contención de la enfermedad; sin embargo, la existencia de transmisión presintomática o asintomática presentaría desafíos difíciles para el rastreo de contactos. Dichos modos de transmisión no se han documentado definitivamente para COVID-19, aunque se han informado casos de transmisiones presintomáticas y asintomáticas en China 1, 2 y posiblemente ocurrieron en un centro de enfermería en el condado de King, Washington3.
El examen de los intervalos en serie (es decir, el número de días entre el inicio de los síntomas en un caso primario y un caso secundario) en China sugirió que el 12.6% de la transmisión fue presintomática2. Se revisaron los casos de COVID-19 en Singapur para determinar si se produjo transmisión presintomática entre los grupos de COVID-19.
En Singapur, se aplicaron métodos de vigilancia y detección de casos empleados en Singapur4. En principio, todos los profesionales médicos estaban obligados por ley a notificar al Ministerio de Salud de Singapur los casos sospechosos y confirmados de COVID-19.
Quedó establecido como sospechoso aquel caso que presentaba síntomas respiratorios y un historial de exposición. Los casos sospechosos fueron probados, y un caso confirmado se definió como prueba positiva para el SARS-CoV-2, usando la reacción en cadena de la polimerasa en laboratorio o ensayos serológicos5.
Todos los casos en este informe fueron confirmados solamente por reacción en cadena de la polimerasa. Las personas asintomáticas no fueron sometidas a pruebas de rutina, pero sí se realizaron a individuos en grupos considerados de alto riesgo de infección, como los evacuados en vuelos desde Wuhan, China6 o a familias que experimentaron altas tasas de infección.
Para determinar posibles fuentes de infección, los pacientes con COVID-19 confirmado fueron entrevistados con el fin de obtener información sobre sus síntomas clínicos e historial de actividad durante las 2 semanas anteriores al inicio de los síntomas.
Con la intención de identificar contactos que tuvieron interacciones con pacientes, el rastreo de contactos examinó el tiempo desde el inicio de sus síntomas hasta el momento en que los pacientes se aislaron exitosamente.
Todos los contactos fueron monitoreados diariamente por su estado de salud, y aquellos que desarrollaron síntomas fueron evaluados como parte de la búsqueda activa de casos.
Se revisaron los datos clínicos y epidemiológicos de los 243 casos reportados de COVID-19 en Singapur durante el 23 de enero al 16 de marzo. Se examinaron las historias clínicas para identificar los síntomas antes, durante y después de la primera prueba positiva de SARS-CoV-2.
Se revisaron los registros de casos que estaban vinculados epidemiológicamente (grupos) para identificar casos de probable transmisión presintomática. Dichos grupos tenían contacto claro entre un paciente fuente y un paciente infectado por la fuente (paciente secundario), no tenían otras explicaciones probables para la infección y sabían la fecha de inicio de síntomas del paciente fuente después de la fecha de exposición al paciente secundario que fue posteriormente infectado.
Los síntomas considerados en la revisión incluyeron síntomas respiratorios, gastrointestinales (p. ej., diarrea) y constitucionales. Además, la exposición del paciente fuente tuvo que atribuirse, por convincentes razones epidemiológicas, a la transmisión desde otra fuente. Esto redujo la probabilidad de que una fuente desconocida estuviera involucrada en los casos en el grupo.
Siete grupos de casos de COVID-19 que sugieren transmisión
La investigación de casos de COVID-19 en Singapur identificó siete grupos en los que probablemente se produjo transmisión presintomática. Los grupos conformados entre el 19 de enero y 12 de marzo se componían con dos a cinco pacientes cada uno. Diez de los casos reportados al 16 de marzo correspondientes a estos grupos se atribuyeron a la transmisión presintomática y representaron el 6.4% de los 157 casos adquiridos localmente.
La investigación de estos grupos no identificó a otros pacientes que podrían haber transmitido COVID-19 a las personas infectadas. En cuatro grupos la exposición a la transmisión presintomática se produjo 1-3 días antes de que el paciente fuente desarrollara síntomas. Para los tres grupos restantes no pudo determinarse el momento exacto de exposición a la transmisión porque las personas vivían juntas y la exposición era continua.
Discusión
Esta investigación identificó siete grupos de COVID-19 en Singapur en los que probablemente ocurrió la transmisión presintomática. Entre los 243 casos de COVID-19 reportados en Singapur al 16 de marzo, 157 fueron adquiridos localmente, de los cuales 10 (6,4%) se incluyen en estos grupos y se atribuyeron a la transmisión presintomática.
Estos hallazgos están respaldados por otros estudios que sugieren la posibilidad de transmisión presintomática de COVID-19a,b,c.
Un examen de los eventos de transmisión entre los casos en pacientes chinos fuera de la provincia de Hubei, China, sugirió que el 12.6% de las transmisiones podrían haber ocurrido antes del inicio de los síntomas en el paciente fuente3.
La transmisión presintomática puede ocurrir a través de la generación de gotitas respiratorias o posiblemente a través de la transmisión indirecta. Se ha demostrado que el habla y otras actividades vocales, como el canto, generan partículas de aire, y la tasa de emisión corresponde al volumen de la voz7.
Los medios de comunicación informaron que durante una práctica de coro en Washington el 10 de marzo, la transmisión presintomática probablemente jugó un papel en la transmisión del virus a aproximadamente 40 de los 60 coreutas[HDA1] . *
La contaminación ambiental con SARS-CoV-2 ha sido documentada8 sin perder de vista que la posibilidad la preocupación de transmisión indirecta por fómites de personas presintomáticas. Los objetos pueden contaminarse directamente por gotitas o por contacto con las manos contaminadas de una persona infectada y transmitirse a través de prácticas de higiene no rigurosas.
La posibilidad de transmisión presintomática del SARS-CoV-2 aumenta los desafíos de las medidas de contención de COVID-19, que se basan en la detección temprana y el aislamiento de personas sintomáticas. La magnitud de este impacto depende del alcance y la duración de la transmisibilidad mientras un paciente es presintomático, hecho éste que, hasta la fecha, no se ha establecido claramente. En cuatro grupos fue posible determinar que la exposición a la transmisión presintomática se produjo 1-3 días antes de que el paciente fuente desarrollara síntomas. Dicha transmisión también se ha observado en otros virus respiratorios como la gripe. Sin embargo, la transmisibilidad por personas presintomáticas requiere más estudio.
Los resultados de este informe están sujetos a al menos tres limitaciones.
Primero, aunque estos casos se investigaron cuidadosamente, existe la posibilidad de que una fuente desconocida haya iniciado los grupos descritos. Dado que no hubo una transmisión comunitaria generalizada de COVID-19 en Singapur durante el período de evaluación y si bien se establecieron sistemas de vigilancia para detectar casos, se estimó que la transmisión presintomática era más probable que la ocurrencia de fuentes no identificadas. Además, el seguimiento de contactos realizado durante este período fue extenso y probablemente habría detectado otros casos sintomáticos.
En segundo lugar, el sesgo de recuerdo podría afectar la precisión de las fechas de inicio de los síntomas informadas por los casos, especialmente si los síntomas fueron leves, lo que genera incertidumbre sobre la duración del período presintomático. Finalmente, Debido a la naturaleza de las actividades de detección y vigilancia que se centran en evaluar a las personas sintomáticas, se espera una subdetección de la enfermedad asintomática. Recuerde que el sesgo y el sesgo del entrevistador (es decir, la expectativa de que algunos síntomas estaban presentes, sin importar cuán leves), podrían haber contribuido a esto.
La evidencia de transmisión presintomática en Singapur, en combinación con la evidencia de otros estudios9 ,10 respalda la probabilidad de que la eliminación del virus pueda ocurrir en ausencia de síntomas y antes de la aparición de los síntomas. Este estudio identificó siete grupos de casos en los que probablemente ocurrió la transmisión presintomática de COVID-19; 10 (6,4%) de los casos incluidos en estos grupos se encontraban entre los 157 casos adquiridos localmente informados en Singapur a partir del 16 de marzo. Las medidas de contención deben tener en cuenta la posibilidad de transmisión presintomática al incluir el período antes del inicio de los síntomas al realizar el rastreo de contactos. Estos hallazgos también sugieren que para controlar la pandemia podría no ser suficiente que solo las personas con síntomas limiten su contacto con otras personas porque las personas sin síntomas pueden transmitir la infección. Finalmente, estos hallazgos subrayan la importancia del distanciamiento social en la respuesta de salud pública a la pandemia de COVID-19.
a Ministry of Health, Singapore; b National Centre for Infectious Diseases, Singapore; c Saw Swee Hock School of Public Health, Singapore.
Figura 1. grupos de COVID-19 con evidencia de probable transmisión presintomática de SARS-CoV-2 de pacientes fuente a pacientes secundarios - Singapur, 19 de enero al 12 de marzo de 2020
Referencias
1.Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. Una transmisión COVID-19 dentro de un grupo familiar por infectores presintomáticos en China. Clin Infect Dis 2020. Epub 23 de marzo de 2020. CrossRef
2.Du Z, Xu X, Wu Y, Wang L, Cowling BJ, Meyers LA. Intervalo de serie de COVID-19 entre los casos confirmados informados públicamente. Emerg Infect Dis 2020. Epub 19 de marzo de 2020. CrossRef
3.Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Infecciones asintomáticas y presintomáticas por SARS-CoV-2 en residentes de un centro de enfermería especializada en cuidados a largo plazo: Condado de King, Washington, marzo de 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020. Epub 27 de marzo de 2020. CrossRef
4.Ng Y, Li Z, Chua YX, y col. Evaluación de la efectividad de las medidas de vigilancia y contención para los primeros 100 pacientes con COVID-19 en Singapur: del 2 de enero al 29 de febrero de 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 307–11. CrossRef
5.Pung R, Chiew CJ, Young BE, et al.; Equipo de investigación de brotes de coronavirus novedoso de Singapur 2019. Investigación de tres grupos de COVID-19 en Singapur: implicaciones para la vigilancia y las medidas de respuesta. Lancet 2020; 395: 1039–46. CrossRef
6.Ng OT, Marimuthu K, Chia PY, et al. Infección por SARS-CoV-2 entre los viajeros que regresan de Wuhan, China. N Engl J Med 2020. Epub 12 de marzo de 2020. CrossRef
7.Asadi S, Wexler AS, Cappa CD, Barreda S, Bouvier NM, Ristenpart WD. La emisión de aerosoles y la superemisión durante el habla humana aumentan con el volumen de la voz. Sci Rep 2019; 9: 2348. CrossRef
8.Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Contaminación del aire, de la superficie ambiental y del equipo de protección personal por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) de un paciente sintomático. JAMA 2020. Epub 4 de marzo de 2020. CrossRef
9.Hu Z, Song C, Xu C, et al. Características clínicas de 24 infecciones asintomáticas con COVID-19 examinadas entre contactos cercanos en Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020. Epub 4 de marzo de 2020. CrossRef
10.Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Resultado clínico de 55 casos asintomáticos en el momento del ingreso hospitalario infectados con SARS-Coronavirus-2 en Shenzhen, China. J Infect Dis 2020. Epub 17 de marzo de 2020. CrossRef
Para citar el artículo:
Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 1 April 2020.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm?s_cid=mm6914e1_w
[HDA1]Este asterisco a que se refiere?
presintomática del COVID-19 en Singapur: 243 casos investigados