El uso compartido de un respirador mecánico puede acarrear severos riesgos al conjunto de los pacientes que lo utilicen.

El informe elaborado en consenso por asociaciones especializadas de los EEUU que encabeza la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y acompañan: American Association for Respiratory Care (AARC), American Society of Anesthesiologists (ASA), Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), American Association of Critical-Care Nurses (AACN), y American College of Chest Physicians (CHEST), recomienda el uso individual de cada respirador, nunca en forma compartida.

La fisiología de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que se manifiesta en el inicio de COVID-19 es compleja. La ventilación de un solo paciente es difícil -incluso en circunstancias ideales- con SDRA y enfermedad pulmonar no homogénea y se asocia con una tasa de mortalidad del 40% al 60%. Intentar ventilar a múltiples pacientes en cohorte con COVID-19 podría conducir a malos resultados y altas tasas de mortalidad para todos ellos.

De acuerdo con las decisiones extremadamente difíciles de priorización, pero no infrecuentes, a menudo tomadas en crisis médicas, es mejor colocar el respirador en el paciente con mayor probabilidad de beneficiarse en vez de prevenir, o incluso causar, la desaparición de múltiples pacientes. DESPLEGAR

Antecedentes

Aquellos que desean ampliar el acceso a los respiradores mecánicos durante la pandemia de COVID-19 se han visto tentados en ventilar a múltiples pacientes con un solo respirador.

Las primeras descripciones modernas de pacientes múltiples por respirador fueron anticipadas por Neyman et al en 2006¹ y Paladino et al en 2013.²

Sin embargo, en cada caso, Branson, Rubinson y otros han advertido contra el uso de esta técnica.^3-5 Diseñado para un solo paciente, recomendamos que los médicos no intenten ventilar a más de un paciente con un solo respirador, mientras que cualquier terapia clínicamente probada, segura y confiable permanezca disponible (es decir, en una emergencia grave y temporal).

Intentar ventilar a múltiples pacientes con un respirador probablemente requeriría disponerlos de forma radial alrededor de un centro ocupado por el respirador. Esta posición aleja a los pacientes de los suministros de oxígeno, aire y vacío en la cabecera de la cama además de colocarlos cerca uno del otro, permitiendo la transferencia de organismos.

Espaciar a los pacientes más lejos probablemente resultaría en hipercapnia.

La respiración espontánea de un solo paciente detectado por el respirador establecería la frecuencia respiratoria para todos los demás del grupo cohorte. El volumen agregado del circuito podría impedir la activación. Los pacientes también pueden compartir gas entre circuitos en ausencia de válvulas unidireccionales. El efecto Pendelluft entre pacientes es posible, lo que resulta en infección cruzada y distensión excesiva. La configuración de alarmas solo puede monitorear la respuesta total de los sistemas respiratorios de los pacientes en su conjunto; esto ocultaría los cambios que ocurren solo en un paciente. Las razones para evitar la ventilación de múltiples pacientes con un solo respirador son numerosas.

Estas razones incluyen:

• Los volúmenes irían a los segmentos pulmonares más compatibles.

• La presión positiva al final de la espiración, de importancia crítica en estos pacientes, sería imposible de manejar.

• Monitorear a los pacientes y medir la mecánica pulmonar sería un desafío prácticamente imposible.

• El monitoreo y la gestión de alarmas no serían factibles.

• El manejo individualizado para la mejoría clínica o el deterioro sería imposible.

• En el caso de un paro cardíaco, sería necesario detener la ventilación de todos los pacientes para permitir el cambio a la ventilación de la bolsa sin la aerosolización ambiental del virus, exponiendo a los trabajadores de la salud. Esta circunstancia también alteraría la dinámica de entrega de la respiración a los otros pacientes.

• El volumen agregado del circuito derrota la autocomprobación operacional (la prueba falla). Se requeriría que el clínico opere el respirador sin una prueba exitosa, lo que aumentaría los errores en la medición.

• Se requeriría monitoreo externo adicional. El respirador monitorea las presiones y volúmenes promedio.

• Si todos los pacientes conectados a un solo respirador tuvieran las mismas características clínicas al inicio, podrían deteriorarse y recuperarse a diferentes velocidades ocasionando que la distribución de gas a cada paciente sea desigual y sin supervisión. El paciente más enfermo obtendría el volumen corriente más pequeño y el paciente que mejora obtendría el volumen corriente más grande.

• Los mayores riesgos ocurren con el deterioro repentino de un solo paciente (por ejemplo, neumotórax, tubo endotraqueal torcido), con el resto de la ventilación distribuida a los otros pacientes.

• Finalmente, hay problemas éticos. Si el respirador puede salvar la vida de una sola persona, usarlo en más de un paciente a la vez corre el riesgo de un fracaso del tratamiento con el peligro potencial de muerte para todos ellos.

Publicado por la fuente original el 26 de marzo de 2020

Society of Critical Care Medicine (SCCM)

https://www.sccm.org/Disaster/Joint-Statement-on-Multiple-Patients-Per-Ventilator

Traducción preliminar

Publicamos esta traducción preliminar en castellano con la intención de presentar el informe sin demora. La versión definitiva se encuentra en proceso de elaboración.

Dirección editorial, SIIC

Referencias

1. Neyman G, Irvin CB. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. Acad Emerg Med. 2006 Nov;13(11):1246-1249.

2. Paladino L, Silverberg M, Charcaflieh JG, et al. Increasing ventilator surge capacity in disasters: ventilation of four adult-human-sized sheep on a single ventilator with a modified circuit. Resuscitation. 2008 Apr;77(1):121-126.

3. Branson RD, Rubinson L. One ventilator, multiple patients: what the data really supports. Resuscitation. 2008 Oct;79(1):171-172; author reply 172-173.

4. Branson RD, Rubinson L. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. Acad Emerg Med. 2006 Dec;13(12):1352-1353; author reply 1353-1354.

5. Branson RD, Blakeman TC, Robinson BR, Johannigman JA. Use of a single ventilator to support 4 patients: laboratory evaluation of a limited concept. Respir Care. 2012 Mar;57(3):399-403.