A modo de Carta al Editor, los profesionales Anthony González Brabin, María Isabel Iglesias-Bouzas, Montserrat Nieto-Moro, Amelia Martínez de Azagra-Garde, Alberto García-Salido, de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España, remitieron su caso clínico a la revista Anales de Pediatría. A continuación transcribimos lo esencial:
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Parece que la COVID-19 afecta menos a los niños. Nuestro conocimiento sobre las presentaciones clínicas de esta enfermedad en la edad pediátrica es menor3,4. Describimos un caso clínico con presentación atípica de COVID-19 en un neonato que requirió ingreso en cuidados intensivos pediátricos.
Recién nacida de 16 días que fue llevada al servicio de urgencias por episodios de apnea de 10s de duración. Los estudios prenatales fueron normales. Parto inducido a las 37semanas por preeclampsia. No requirió reanimación al nacer. Se administró fototerapia durante 5días para tratamiento de hiperbilirrubinemia. Recibía lactancia materna.
Los episodios de apnea tuvieron su inicio en las 24-48h previas a la consulta en el servicio de urgencias. Durante estos episodios la paciente enrojecía y mostraba hipotonía. No tenía fiebre ni síntomas de catarro. A pesar de no haber antecedentes epidemiológicos familiares, la prueba para la detección de SARS-CoV-2 en aspirado nasal fue positiva. Inicialmente ingresó en planta, pero los episodios de apnea aumentaron. Debido a ello, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
Al ingreso en la UCIP se inició soporte ventilatorio mediante cánula nasal (2l/min). Se realizó analítica de sangre: recuento leucocitario, 10,22×1.000/μl; neutrófilos, 1,39×1.000/μl; linfocitos, 6,31×1.000/μl; monocitos, 2,28×1.000/μl; eosinófilos, 0,16×1.000/μl; basófilos, 0,08×1.000/μl. La concentración de hemoglobina era de 19,3/dl, el recuento de plaquetas de 448×1.000/μl, el nivel plasmático de lactato deshidrogenasa de 718U/l, el de proteínaC reactiva de 0,11mg/dl, el de ferritina de 333ng/ml (rango normal: 100ng/ml) y el de dímeroD de 1,92mg/l (rango normal: 0-0,5mg/l). La prueba de orina fue normal.
Al principio la paciente se encontraba estable, con una presión arterial normal y una frecuencia cardíaca de 130-140lpm. A las 4h desarrolló dificultad respiratoria. Se administró un bolo de cafeína intravenosa a una dosis de 20mg/kg (dosis de mantenimiento, 5mg/kg/día). También se realizó radiografía de tórax, que no evidenció consolidación del parénquima pulmonar ni derrame pleural. Se inició tratamiento farmacológico con azitromicina (10mg/kg/día) e hidroxicloroquina (6,5mg/kg/día). A pesar de ello, la paciente exhibió deterioro respiratorio. Se observaron taquipnea e hipoventilación generalizada. Se administró oxigenoterapia de alto flujo a 5l/min con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 30%. La dificultad respiratoria persistió, por lo que finalmente se cambió a presión continua positiva en la vía aérea por vía nasal (CPAPn) con un flujo de 5cmH2O y una FiO2 del 30%.
A partir de este momento la saturación de oxígeno se mantuvo por encima del 95% sin aumentarse la FiO2. El soporte con CPAPn se mantuvo 24h. Dada la mejoría clínica, se redujo el nivel de soporte, reanudándose la oxigenoterapia de alto flujo (4l/min, FiO2 del 25%), que se retiró a las 24h, pasándose al uso de gafas nasales (2l/min). La cafeína se retiró al tercer día del ingreso. No se observó fiebre durante la estancia en la UCIP, con una temperatura máxima de 37,5°C. El día previo al alta de la UCIP el test de orina fue normal, aunque más adelante el cultivo de orina resultó positivo para Klebsiella oxytoca, iniciándose cefoxitina. La paciente recibió el alta de la UCIP a planta al cabo de 5 días. A los 16 días del ingreso hospitalario el test de SARS-CoV-2 en muestra de aspirado nasal continuaba siendo positivo.
En este informe se describe el caso de un neonato con episodios de apnea como manifestación inicial de la COVID-19. Actualmente, nuestros conocimientos sobre la COVID-19 en niños son escasos 2,4. Su patogenia no está bien esclarecida4. En cualquier caso, parece que los niños desarrollan menos síntomas y cursos más leves de COVID-19. Por ello, la descripción de formas de enfermedad con presentaciones típicas o atípicas es de gran interés.
En el caso aquí presentado consideramos que los episodios de apnea estaban relacionados con los síntomas respiratorios causados por la infección por SARS-CoV-2. El examen neurológico fue normal. Este curso se ha observado en otras infecciones virales en neonatos. Al ingreso en la UCIP se descartó la coinfección bacteriana 5. Tampoco se observaron alteraciones en la radiografía de tórax. De acuerdo con las series publicadas, la tomografía computarizada de tórax puede ser útil para detectar la neumonía 3. Esta prueba tiene una sensibilidad mucho mayor para la detección de cambios en el parénquima pulmonar6. En este caso no se realizó porque la paciente exhibió una rápida mejoría clínica. Desde su traslado a la planta pediátrica, no tuvo más episodios de apnea ni síntomas respiratorios.
El tratamiento incluye soporte ventilatorio y el uso de fármacos. El uso de CPAPn permite reducir los episodios de apnea. Se utilizó cafeína como estimulante del sistema nervioso central 3,4.
En conclusión, el presente caso clínico sugiere que ha de considerarse la posibilidad de COVID-19 en neonatos que presentan episodios de apnea. La fiebre o los síntomas respiratorios pueden estar ausentes al inicio. Al ingreso, estos pacientes han de mantenerse bajo observación estricta para poder iniciar de manera precoz el soporte ventilatorio. También hay que descartar la posibilidad de coinfección.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Ministerio de Sanidad de España. Situación de COVID-19 en España, (2020),
[2] C. Rey Galán, L.A. Manrique de Lara, M. Anton Gamero, A. Cano Garcinuno, G. Solis Sanchez. Infección por coronavirus (COVID-19) en Anales de Pediatría. An Pediatr (Barc)., 92 (2020), pp. 189 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.03.004 | Medline
[3] W. Liu, Q. Zhang, J. Chen, R. Xiang, H. Song, S. Shu, et al. Detection of COVID-19 in children in early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med., 382 (2020), pp. 1370-1371 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc2003717 | Medline
[4] J. Cai, J. Xu, D. Lin, Z. Yang, L. Xu, Z. Qu, et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: Clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis., (2020), http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa198
[5] B.E. Fan, V.C.L. Chong, S.S.W. Chan, G.H. Lim, K.G.E. Lim, G.B. Tan, et al. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol., (2020), http://dx.doi.org/10.1002/ajh.25774
[6] H.X. Bai, B. Hsieh, Z. Xiong, K. Halsey, J.W. Choi, T.M.L. Tran, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology., (2020), http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2020200823