Las pacientes embarazadas de origen hispano-latino y negras registran el mayor índice de fallecimientos respecto a otras etnias

por Nina Martin

Después de meses de afirmar que las mujeres embarazadas no tenían alto riesgo de contraer el coronavirus, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) publicaron recientemente un estudio de mujeres embarazadas que resaltan no solo el peligro que evidencian sus resultados sino también la falta de datos.

A fines de junio, después de tres meses de casi silencio sobre el tema, los CDC finalmente analizaron una cuestión de importancia crítica para millones de mujeres y familias estadounidenses: ¿cuán peligroso es el coronavirus para las embarazadas y nuevas madres?
En efecto, los CDC habían comunicado que las mujeres embarazadas no parecían estar en mayor riesgo de complicaciones graves por el virus. Así fue como, a fines de mayo, un portavoz de l institución comentó a ProPublica: "La evidencia actual muestra que las mujeres grávidas tienen el mismo riesgo de enfermedad grave por COVID-19 que las adultas no embarazadas".
Sin embargo, la agencia cambió bruscamente su tono. En su primer examen de los datos de EE. UU. sobre COVID-19 en el embarazo, los CDC descubrieron que las futuras madres infectadas tenían un 50% más de posibilidades de ser ingresadas en cuidados intensivos y un 70% más de probabilidades de ser intubadas que las no embarazadas en edad fértil.
Las mujeres embarazadas latinas y negras se infectaron a tasas significativamente más altas que las mujeres blancas, informaron los investigadores. Hasta el 2 de julio,  habían muerto pr COVID-19 al menos 30 mujeres embarazadas y nuevas madres. Si bien la noticia fue conmovedora, lo que muchos expertos encontraron realmente preocupante fueron las evidentes brechas de los datos expuestos por el estudio.
Los CDC reconocieron que faltaba información crucial sobre la salud del 75% de las mujeres embarazadas afectadas por el virus, incluso si tenían condiciones preexistentes o si requerían una estancia en la UCI o ventilación mecánica. No hubo información sobre el estado del embarazo de la gran mayoría de las mujeres estadounidenses en edad reproductiva que dieron positivo (hasta el 7 de junio, alrededor de 326,000).
Los investigadores ni siquiera pudieron informar cuántas de las futuras madres hospitalizadas (el 31.5% de las mujeres embarazadas del estudio), habían ingresado debido a COVID-19, en comparación con cuántas estaban en el hospital por otras razones, como por ejemplo los nacimientos.
El informe defectuoso de los CDC resalta un problema que desde los comienzos de la pandemia en EE.UU. preocupó a los profesionales de la salud e investigadores de obstetricia y ginecología: debido a que las enfermedades emergentes pueden tener consecuencias catastróficas para las mujeres embarazadas y sus bebés, es importante monitorear de cerca las nuevas enfermedades en esta población vulnerable; también lo es la comunicación rápida con el personal de salud  que intenta mantener seguros a sus pacientes.
Por el contrario,  han sido torpes, dispersos y llamativamente lentos los esfuerzos del sistema de salud pública de los EE. UU. para comprender el impacto del coronavirus en madres y bebés.
Los vacíos en los datos de los CDC son "sorprendentes". No mentiré”, dijo Cindy MP Duke, un ginecólogo obstetra que dirige el Nevada Fertility Institute en Las Vegas. "Es sorprendente darse cuenta que carecemos de un sistema uniforme para recopilar y analizar información básica de salud materna e infantil en tiempos de crisis".
"Esta pandemia habrá terminado cuando recibamos los mejores datos", dijo Christina Han, especialista del área materno-fetal de la facultad de medicina de la Universidad de California, Los Ángeles.
Para rastrear el coronavirus en mujeres embarazadas y sus bebés, los CDC están ordenando a los departamentos de salud locales que señalen en un formulario si una paciente está embarazada. Las jurisdicciones también pueden completar un " formulario complementario opcional " que proporciona información sobre la gravedad de la enfermedad y los resultados en madres y bebés, dijo una portavoz.
El sistema garantiza que habrá grandes inconsistencias de datos, retrasos de tiempo y brechas. "Estamos hablando de millones de casos que en estos momentos deberían ser informados a los CDC", dijo Han, "y los médicos que los atienden no tienen tiempo para completar los casos completos en los formularios de informe".

Según su estudio, los CDC "iniciaron la vigilancia del embarazo COVID-19" trabajando con los departamentos de salud locales para mejorar la recopilación de datos en el futuro. Pero los investigadores no dieron ningún detalle.
"Necesitamos instalarnos antes de un brote para capturar información sobre cómo afecta a las mujeres embarazadas y sus bebés cualquier patógeno nuevo, emergente o reemergente", dijo Denise Jamieson, quien durante 20 años estudió en los CDC enfermedades infecciosas reproductivas y ahora dirige el Departamento de Obstetricia y Ginecología en la escuela de medicina de la Universidad Emory de Atlanta. "Creo que está claro... [los CDC] no están bien preparados para hacer eso".

No tiene que ser tan malo
Cuando COVID-19 llegó a Europa este invierno, los investigadores del Reino Unido estaban listos. Así como en el 2009 el National Institute for Health Research (Instituto Nacional de Investigación en Salud) fue atrapado sin preparación por el brote de H1N1, y decidido a no permitir que eso vuelva a suceder, en 2011 hizo una convocatoria a estudios que deberían estar en funcionamiento tan pronto como llegue la próxima pandemia. Se eligieron nueve propuestas , todas centradas en la gripe pero adaptables a otros tipos de brotes; luego fueron "hibernadas"-suspendidas ??y revisados ??periódicamente, en espera de la acción del gobierno.
Cuando las sirenas comenzaron a sonar en febrero, se lanzaron ocho de los estudios, incluido el U.K. Obstetric Surveillance System (UKOSS)¹, Sistema de Vigilancia Obstétrica del Reino Unido, plataforma de investigación dedicada a los trastornos raros del embarazo. "Me dijeron que lo activara un viernes", dijo Marian Knight -profesora de salud maternoinfantil de la Universidad de Oxford- "y el lunes ya estábamos recopilando los datos".
El diseño de UKOSS fue ambicioso: un estudio exhaustivo y prospectivo de mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 en los 194 hospitales obstétricos del Servicio Nacional de Salud; también era sencillo, basado en un formulario electrónico de dos páginas, con toda la información del paciente mantenida en el anonimato.
La planificación cuidadosa permitió a los investigadores moverse rápidamente sin apresurarse demasiado, Knight escribió en una publicación de blog para la revista BMJ¹, "minimizando los riesgos de publicación de información engañosa o, en el peor, errónea", problemas que tienen otros estudios de alto perfil COVID-19.

A mediados de mayo, UKOSS publicó sus primeros hallazgos de un análisis de 427 mujeres embarazadas y positivas, hospitalizadas en Gran Bretaña desde marzo hasta mediados de abril. Las futuras madres no parecían enfermarse tanto por COVID-19 en general como por la gripe H1N1 y el SARS, pero las mujeres negras y del Medio Oriente tenían muchas más probabilidades de ser hospitalizadas con el virus que las mujeres blancas. Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres se enfermó tanto que necesitaron asistencia respiratoria. Cinco madres y cinco bebés murieron. 
El estudio de toda la población, científicamente riguroso y de aplicación inmediata, proporcionó datos de alta calidad que los médicos y los encargados de formular políticas valoraron más. Las organizaciones médicas británicas rápidamente emitieron una nueva guía sobre los mayores riesgos para las mujeres de color.
Los grupos médicos también hicieron propias las recomendaciones anteriores² que aconsejaban evitar desde el tercer trimestre los entornos laborales que podrían exponerlas al virus (trabajar como médicas o enfermeras en la primera línea). Esa posición es mucho más conservadora que la adoptada por las organizaciones médicas estadounidenses y los empleadores, citando una falta de investigación que sugiera un enfoque diferente.
Knight dijo que los hallazgos del UKOSS respaldan el distanciamiento social estricto al final del embarazo. “Ahí es donde vemos a la mayoría de las mujeres con enfermedades críticas. La buena noticia es que las mujeres ahora saben cuándo deberían comenzar a estar particularmente atentas”.
Los expertos en salud pública dicen que el enfoque proactivo y general de UKOSS es exactamente lo que se necesitaba en los EE. UU., país con casi 4 millones de nacimientos al año, cifra cinco veces superior a la de Gran Bretaña, además de amplias disparidades raciales en los resultados maternos e infantiles que solo la COVID-19 probablemente ha ampliado. Según un estudio³, alrededor de 16,000 mujeres estadounidenses podrían infectarse con el coronavirus cuando den a luz este año.
Pero el Reino Unido tiene atención médica universal, lo que le da al gobierno acceso a grandes cantidades de datos de pacientes, lo que hace que la investigación a gran escala como el estudio UKOSS sea factible. El sistema de atención médica de EE. UU. está fragmentado, es ineficientey gran parte de su información permanece oculta en cajas negras.
Las dos naciones también tienen enfoques muy diferentes de la salud materna, ejemplificados por cómo enfrentan las complicaciones y muertes relacionadas con el embarazo. El Reino Unido trata la muerte de cada madre como un desastre de salud pública; Estados Unidos apenas puede atender su problema de mortalidad materna.
La salud de la mujer en general tiende a ser una idea de último momento para los investigadores y los encargados de formular políticas estadounidenses, dijo Barbara Levy , ex vicepresidenta de política de salud del American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos), ahora consultora en Washington, DC. En un sistema de salud pública que no fue financiado durante décadas, los problemas relacionados con el embarazo se vuelven especialmente cortos.

A partir de los primeros informes de casos muy limitados de China, hubo una avalancha de estudios que intentaban llenar la falta de información sobre COVID-19 y embarazo. En los Estados Unidos, gran parte de la investigación provino de centros álgidos como las ciudades de Nueva York, Seattle y Chicago, donde los médicos en medio de la pandemia informaron sobre sus propios pacientes y expusieron sus hallazgos a una velocidad vertiginosa.
La tendencia general fue algo tranquilizadora: COVID-19 puede enfermar gravemente a las mujeres embarazadas, pero muchas parecen permanecer asintomáticas o enfermarse levemente. Solo se registraron unos pocos casos de sospecha de "transmisión vertical" (las madres transmiten el virus a sus bebés en el útero), pero siguen bajo investigación y la mayoría de los bebés nacidos de mujeres con COVID-19 positivo lo han hecho bien. También surgieron señales de alerta: un par de casos de complicaciones relacionadas con el corazón, indicaciones de anormalidades placentarias e informes de mujeres asintomáticas después de dar a luz.
Los datos subyacentes en muchos de estos informes se superponen y confunden, con poca o ninguna revisión por pares para examinarlos. "En ninguna de estas series podemos estar seguros de los denominadores de población subyacentes ni del grado en que se ven afectados por los prejuicios" inherentes a los estudios a pequeña escala realizados en un solo hospital o ciudad, escribió Knight en su comentario de BMJ. "Por lo tanto, los resultados son casi imposibles de interpretar".
Mientras tanto, en diferentes partes de los EE. UU. se están realizando numerosos esfuerzos para realizar estudios a mayor escala, largo plazo y meticulosos desde el punto de vista científico con el fin de recoger una imagen integral de cómo el virus afecta a mujeres embarazadas y bebés (lo que probablemente sea diferente de cómo afecta a mujeres en el Reino Unido, Suecia o Irán ).
A fines de mayo, el National Institute of Child Health and Human Development-NICHD (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano) anunció la iniciativa radical de una serie de estudios en las 12 instituciones académicas en su Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal. La red, que data de mediados de la década de 1980 y se extiende desde Rhode Island hasta Utah, es "una máquina aceitada en condiciones de implementar protocolos con prontitud", dijo Diana Bianchi , genetista prenatal que dirige el NICHD, uno de los Institutos Nacionales de Salud.
Un gran estudio comparará a las mujeres que dieron a luz en varios sitios entre marzo y diciembre de este año con las mujeres que dieron a luz en los mismos hospitales en el mismo período en 2019, dijo Bianchi. “En primer lugar pregunta: ¿hay alguna diferencia en el número de muertes? ¿Hay alguna diferencia en la cantidad de cesáreas que se han realizado? ¿Hay alguna diferencia en términos de accidentes maternos cercanos?... (sic). Si como resultado de las respuestas vemos una mayor incidencia de complicaciones, muerte, o lo que sea, entonces la presunción es que la diferencia se debe a la COVID".
Otro estudio seguirá a 1.500 mujeres embarazadas con COVID-19 positivas para comprender el curso de la enfermedad y su tratamiento.
El estudio PRIORITY⁵ de la Universidad de California, San Francisco y UCLA, se propone un enfoque diferente. La idea es construir un gran registro nacional de mujeres que contrajeron COVID-19 en cualquier momento de su embarazo y seguirlas durante al menos un año después de dar a luz o abortar. Un objetivo clave es hacer que el registro sea más geográfico, racial y económicamente diverso de lo que caracteriza a muchos estudios académicos, "porque queremos que los resultados reflejen con precisión la verdadera representación de las mujeres embarazadas que están siendo afectadas por COVID 19", dijo Vanessa Jacoby, profesora asociada de la UCSF. Con ese fin, los investigadores están trabajando con defensores del nacimiento en comunidades de color en todo el país para hacer correr la voz directamente a los posibles participantes; No necesitan un médico u hospital para participar. En las primeras semanas, muchas de las mujeres inscritas eran trabajadoras sanitarias embarazadas.
Otro estudio, el registro ASPIRE⁶, se centrará en el embarazo temprano, cuando los riesgos son mayores por defectos de nacimiento y abortos espontáneos; Aspire aspira inscribir a 10,000 participantes.
"Esta enfermedad es desconcertante para humanos porque es nueva; aumentamos el aprendizaje de sus características en tiempo real", dijo Bianchi. “Con mujeres embarazadas no pasamos aún por un ciclo de nueve meses; por eso estoy muy preocupado por las consecuencias de la infección en el primer trimestre". La doctora señala al Zika , el virus transmitido por mosquitos que alguna vez se pensó que era inofensivo porque los síntomas en hombres y mujeres no embarazadas a menudo eran bastante leves. Los investigadores se dieron cuenta de su peligro cuando los recién nacidos después exhibieron discapacidades neurológicas devastadoras.
Informes recientes de los efectos inesperados de COVID-19, como el síndrome inflamatorio potencialmente mortal en niños, intensificaron la inquietud de los profesionales. En un grupo de Facebook para OB-GYN conformado por 4.400 miembros⁷, aunque anecdóticas, los médicos intercambiaron historias sobre el alarmante aumento de abortos espontáneos y mortinatos en algunas de sus prácticas. Pero los OB-GYN no sabían si lo que estaban viendo era un pico real causado por COVID-19, un aumento causado por algo más o una casualidad estadística aumentada por su propia ansiedad. Les preocupaba qué podrían significar los informes sobre los trastornos de la coagulación en adultos más jóvenes y no embarazadas para las madres embarazadas y las nuevas, que ya son más susceptibles a los coágulos sanguíneos que amenazan la vida.
"La brecha en el conocimiento, es escalofriante", dijo Jane van Dis, una gineco-obstetra del área de Los Ángeles que es la directora médica de la plataforma de telemedicina para la salud de las mujeres de Maven y ayuda a administrar el grupo de Facebook. "Es perturbador ser experto en un tema al que nos hemos dedicado toda nuestra vida, pero para el que en estos momentos carecemos de las respuestas que ahora son claves." La verdad es que las respuestas pueden ser esquivas por mucho tiempo. "Este virus sigue sorprendiéndonos", dijo Sonja Rasmussen , ex directora de la Oficina de Enfermedades Infecciosas (Office of Infectious Diseases) de los CDC, profesora de pediatría y epidemiología en la escuela de medicina de la Universidad de Florida. "Eso también fue cierto para Zika y Ébola". Una de las lecciones más importantes de los brotes pasados, dijo, es que “desde el onicio no conviene confiar en exceso. Simplemente muestra la importancia de recopilar datos y no estar muy seguro de lo que cree que vendrá antes de recopilarlos. Tienes que mantener una mente abierta."

1- https://blogs.bmj.com/bmj/2020/06/08/pregnancy-outcomes-and-covid-19-benefits-of-a-nine-year-gestation/

2- https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/ukoss/forms/UKOSS_COVID-19_v2.01_-_27-May-2020_active_FINAL.pdf

3- https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-05-22-occupational-health-advice-for-employers-and-pregnant-women-during-the-covid-19-pandemic.pdf

4- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7182514/pdf/main.pdf

5- https://priority.ucsf.edu/

6- https://www.fertilitybridge.com/inside-reproductive-health/covid-19-and-the-1st-trimester-what-the-aspire-study-could-mean-for-your-fertility-clinic-an-interview-with-dr-eleni-jaswa-and-dr-marcelle-cedars

7- https://www.mdedge.com/obgyn/article/221584/obstetrics/covid-19-and-pregnancy-miscarriage-risk?ecd=pushlypd_web_200507_mdedge_10am&utm_medium=notification&utm_source=pushly&utm_campaign=main