La miastenia gravis debería agregarse a la creciente lista de posibles secuelas neurológicas asociadas a COVID-19. Médicos de Italia describen en la revista Annals of Internal Medicine los primeros tres casos reportados de miastenia gravis positiva para anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) después de la infección por COVID-19.
"Creo que es posible que haya muchos más casos", dijo el autor principal Domenico Restivo, MD, del Hospital Garibaldi, Catania, Italia. “De hecho, la miastenia gravis podría subestimarse, especialmente en el curso de la infección por COVID-19, en la que con frecuencia se presenta una debilidad muscular específica. Por esta razón, esta asociación es fácil de pasar por alto, si no es lo más importante ”, dijo el Dr. Restivo.
Ninguno de los tres pacientes tenía trastornos neurológicos o autoinmunitarios previos. En los tres casos, los síntomas de la miastenia gravis aparecieron dentro de los 5-7 días posteriores al inicio de la fiebre causada por la infección por SARS-CoV-2. El tiempo desde la presunta infección por SARS-CoV-2 hasta los síntomas de la miastenia gravis "es consistente con el tiempo desde la infección hasta los síntomas de otros trastornos neurológicos desencadenados por infecciones", informaron los investigadores.
Primeros pacientes
El primer paciente descrito en el informe fue un hombre de 64 años que hasta 39 ° C (102,2 ° F) de fiebre durante 4 días; al quinto del inicio de la fiebre desarrolló diplopía y fatiga muscular.
El examen neurológico del paciente fue "normal". La tomografía computarizada (TC) de tórax excluyó el timoma y los hallazgos en la radiografía de tórax fueron normales. Dio positivo para SARS-CoV-2 mediante hisopo nasofaríngeo y en la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR).
Los síntomas del paciente llevaron a los investigadores a sospechar miastenia gravis. La estimulación repetitiva del nervio facial del paciente mostró una disminución del 57%, confirmando la afectación de la unión neuromuscular postsináptica. La concentración de anticuerpos AChR en suero también fue elevada (22,8 pmol / L; rango de referencia, <0,4 pmol / L).
El paciente fue tratado con bromuro de piridostigmina y prednisona y tuvo una respuesta "típica de alguien con miastenia grave", escribieron los investigadores.
El segundo paciente era un hombre de 68 años tuvo fiebre de hasta 38,8 ° C (101,8 ° F) durante 7 días, al cabo de los cuales desarrolló fatiga muscular, diplopía y disfagia. Los hallazgos de la TC de tórax y el examen neurológico fueron normales. El hisopado nasofaríngeo y las pruebas de RT-PCR para COVID-19 fueron positivas. Al igual que en el primer paciente, se sospechó miastenia gravis debido a los síntomas. La estimulación nerviosa repetitiva reveló un déficit postsináptico de la transmisión neuromuscular de los nervios facial (52%) y cubital (21%). Su nivel de anticuerpos AChR en suero estaba elevado (27,6 pmol / L). El paciente mejoró después de un ciclo de tratamiento con inmunoglobulina intravenosa .
Posibles mecanismos
El tercer paciente era una mujer de 71 años con tos y fiebre de hasta 38,6 ° C (101,5 ° F) durante 6 días. Inicialmente dio negativo para SARS-CoV-2 en hisopo nasofaríngeo y RT-PCR. Cinco días después del comienzo de los síntomas, desarrolló ptosis ocular bilateral, diplopía e hipofonía. La TC de tórax excluyó timoma pero mostró neumonía intersticial bilateral. El día 6 desarrolló disfagia e insuficiencia respiratoria y fue trasladada a la UCI donde recibió ventilación mecánica .
La estimulación nerviosa repetitiva reveló un déficit postsináptico de la transmisión neuromuscular del nervio cubital (56%), y su nivel de anticuerpos AChR sérico estaba elevado (35,6 pmol / L). Cinco días después, una segunda prueba de frotis nasofaríngeos para SARS-CoV-2 fue positiva. El paciente mejoró después del tratamiento con plasmaféresis y fue extubado con éxito.
Los investigadores notaron que este paciente recibió hidroxicloroquina el día después del inicio de los síntomas neurológicos, pero el fármaco se retiró un día después, por lo que no creen que haya causado los síntomas de la miastenia gravis.
Las observaciones en estos tres pacientes son "consistentes con informes de otras infecciones que inducen trastornos autoinmunes, así como con la creciente evidencia de otros trastornos neurológicos con presuntos mecanismos autoinmunes después de la aparición de COVID-19", escribieron los investigadores en la revista Annals Of Internal Medicine del 10 de agosto.
Ofrecieron varias explicaciones posibles para el vínculo entre COVID-19 y miastenia gravis. “Los anticuerpos que se dirigen contra las proteínas del SARS-CoV-2 pueden reaccionar de forma cruzada con las subunidades de AChR, porque el virus tiene epítopos que son similares a los componentes de la unión neuromuscular; se sabe que esto ocurre en otros trastornos autoinmunitarios neurológicos después de la infección. Alternativamente, la infección por COVID-19 puede romper la auto-tolerancia inmunológica”, afirman los investigadores en su trabajo.
“El mensaje principal para los médicos es que la miastenia gravis, así como otros trastornos neurológicos asociados con la autoinmunidad, podrían ocurrir en el curso de la infección por SARS-CoV-2”, dijo el Dr. Restivo. El rápido reconocimiento de la enfermedad “podría conducir a un tratamiento farmacológico que limite su evolución lo más rápido posible”, agregó.