En áreas carentes de sistemas confiables de vigilancia sistemática de enfermedades y notificaciones de mortalidad, la recopilación y el análisis de un simple exceso de datos de "mortalidad por todas las causas" (MTC) puede proporcionar información particularmente valiosa para orientar las acciones de salud pública e informar a la población. 

Extracto de la nota editorial publicada en la revista Eurosurveillance, Volumen 25, Número 34, 27 / Ago / 2020, órgano oficial del ECDC.
Las llamadas a referencias pueden consultarse en el texto completo*
SIIC

La pandemia de la COVID-19 ratifica que el monitoreo epidemiológico oportuno y sistemático de las señales de la enfermedad es una parte esencial de la preparación y acciones de salud pública que guía las estrategias de prevención y control e informa a la poblaión. Dicho seguimiento requiere atención y esfuerzo constantes, coordinación cuidadosa y apoyo permanente para entregar información oportuna, objetiva e imparcial.

La medición de la mortalidad ocasionada por una enfermedad desconocida representa un desafío científico en ausencia de métodos de prueba específicos o que pueden verse aún más afectados por la capacidad inadecuada de los sistemas de salud para manejar dichas pruebas y los pacientes afectados.

Pese a que la prueba de COVID-19 se estableció e implementó rápidamente en muchos entornos, es probable que considerable cantidad de pacientes COVID-19 nunca hayan llegado al punto de la prueba por una amplia gama de razones logísticas y otras.
Estos casos constituyen un número considerable de muertes por COVID-19 no detectadas y no reportadas, mientras que las estadísticas oficiales de mortalidad solo muestran una imagen convencional.
En esta situación, el control del exceso de MTC se ha vuelto ampliamente reconocido como una medida independiente e imparcial de la mortalidad asociada a COVID-19.
En efecto, durante las últimas semanas, Eurosurveillance ha publicado una serie de comunicaciones rápidas que informan estimaciones del exceso de mortalidad atribuibles al COVID-19 durante su primera oleada en Europa [ 4 - 7]. Juntos, pintan un panorama sombrío de la gravedad de COVID-19, documentando en semanas el pico de mortalidad sin precedentes en Europa, y cómo afectó a grupos de edad específicos y determinadas áreas geográficas.
Los documentos también ilustran cuán efectivas fueron las respuestas de salud pública para controlar la pandemia y reducir la mortalidad de la población. Se basan en el mismo enfoque metodológico bien establecido, aplicado cada semana por los 24 países o áreas subnacionales que participan en la red europea de seguimiento del exceso de mortalidad para la acción de salud pública (EuroMOMO) ( www.euromomo.eu)
EuroMOMO es una actividad europea de seguimiento de la mortalidad que tiene como objetivo detectar y medir el exceso de muertes relacionadas con la influenza estacional, las pandemias y otras amenazas para la salud pública.
Los datos oficiales de mortalidad nacional se proporcionan semanalmente desde cada uno de los países europeos participantes al centro de la red, con el apoyo del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) y la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa, y organizado por Statens Serum Institut, Copenhague, Dinamarca.
Creado en 2009 en respuesta a la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009, EuroMOMO ha producido, sin interrupción, sus resultados semanales de mortalidad, informando a las agencias nacionales e internacionales de salud pública y a la población en general.
Los datos de mortalidad se utilizan de forma rutinaria para evaluar la gravedad de la temporada anual de la influenza durante el invierno europeo y el impacto de las olas de calor locales durante el verano. Pero como se mencionó, EuroMOMO también se estableció como un medio para determinar el impacto de nuevas pandemias u otras amenazas para la salud pública aún desconocidas.

La estimación cuantitativa del exceso de MTC se realiza comparando el número observado de muertes con el número previsto (línea de base). El número semanal esperado de muertes se obtiene utilizando un modelo estadístico desarrollado por EuroMOMO, es decir, un modelo de regresión de Poisson de series de tiempo para predecir la línea de base, ajustado por una tendencia lineal o no lineal y la variación estacional [ 8 ].
El exceso de muertes se expresa como números o proporciones del número esperado de muertes, o utilizando un indicador estandarizado alrededor del número esperado de muertes (puntaje z). Esto permite comparar las variaciones de la mortalidad a lo largo del tiempo, así como por grupos de edad, sexo y diferentes áreas geográficas.
Durante la pandemia de COVID-19, el trabajo de monitoreo de la red ha demostrado su valor como pionero en la medición de la repercusión de la mortalidad en evolución del COVID-19 a nivel de población. Contribuyó a evaluar el efecto de la pandemia en la MTC, por ser poco probable que se limite simplemente a un cambio en el espectro de las causas de muerte o muertes más tempranas de personas frágiles y ancianas.

Como se muestra en cada uno de los informes nacionales publicados de Italia, Inglaterra y Francia [ 5 - 7 ], y en el análisis combinado de EuroMOMO [ 4], la COVID-19 llegó a Europa en una primera ola a principios de marzo de 2020 y alcanzó su punto máximo en unas pocas semanas. En lo sucesivo, disminuyó rápidamente tras la implementación de intervenciones integrales de control y prevención, que incluyeron el distanciamiento físico, la atención a la higiene de las manos y, en algunos países, el bloqueo total de la sociedad. Sin embargo, el impacto de la mortalidad varió de un país a otro.
Aún está pendiente un análisis sistemático del impacto de la mortalidad y su relación con las medidas de control  y probablemente habrá que esperar a fin de año, ya que aún no se sabe qué ocurrirá en el próximo otoño e invierno. Sin embargo, los datos preliminares indican que la implementación temprana de medidas de distanciamiento físico tuvo un impacto beneficioso sobre la mortalidad [ 9 ].

Aunque todos los artículos publicados en Eurosurveillance demuestran que los grupos de mayor edad fueron, con mucho, los más afectados, también mostraron que los grupos de mediana edad e incluso los más jóvenes de 15 a 44 años experimentaron un exceso de mortalidad.
En Italia, además, se encontró que la mortalidad asociada a COVID-19 era mayor en hombres que en mujeres [ 5 ]. Los datos de Francia confirman esta observación [ 7 ].
Otra observación clave en los informes nacionales de exceso de mortalidad de Italia, Inglaterra y Francia es la sorprendente variación en la mortalidad observada entre diferentes áreas geográficas, algunas incluso ubicadas cerca unas de otras [ 5 - 7]. Por tanto, la heterogeneidad geográfica observada en los países europeos también se refleja a nivel nacional. Esto probablemente se puede atribuir a la heterogeneidad general de la transmisión del SARS-CoV-2, que es diferente de la generalmente más homogénea de, por ejemplo, los virus de la influenza [ 10 , 11 ].
Otro hecho que contribuyó fue que los cierres nacionales dieron como resultado una epidemia congelada; por ejemplo, la transmisión fue intensa en el norte de Italia, mientras que al mismo tiempo fue limitada en el centro y sur, lo que ahora se refleja en las estadísticas nacionales de mortalidad [ 12].
Dado que los análisis agrupados de EuroMOMO no incluyen datos de mortalidad por sexo y diferencias subnacionales, estos informes nacionales de exceso de mortalidad proporcionan información clave adicional para guiar los planes nacionales de respuesta al COVID-19.

Fuera de Europa, la estimación del exceso de MTC también ha proporcionado una imagen importante de la mortalidad general de la pandemia. Con enfoques metodológicos ligeramente diferentes pero semejantes, un análisis retrospectivo de EE.UU. demostró la grave mortalidad general durante la primera ola de COVID-19 y la marcada variación entre áreas y estados del país [ 13 ].
Un análisis separado demostró cómo el exceso de MTC se compara con la mortalidad causada por otras enfermedades como cardíacas, diabetes, cerebrovascular y Alzheimer, que habrían contribuido a las muertes por COVID-19 [ 14 ].

Vale la pena mencionar que en Europa, la primera ola de COVID-19 ocurrió durante la primavera, por lo tanto, en un momento en el que no había mucha mortalidad atribuible a la influenza invernal o las olas de calor del verano. Esto ha permitido una estimación más distintiva del exceso de mortalidad atribuible al COVID-19. Sin embargo, a medida que entremos en la próxima temporada de otoño e invierno, la estimación semanal de la mortalidad por COVID-19 y, por lo tanto, nuestros medios para monitorear la evolución de la epidemia serán más exigentes. Aquí hemos destacado la marcada heterogeneidad, tanto dentro como entre países.
Queda por resolver si las áreas que se salvaron relativamente en la primavera tienen un mayor riesgo de mortalidad relacionada con COVID-19 durante el próximo otoño y se justifica la concienciación.
Habrá una necesidad adicional de desarrollar nuevos modelos estadísticos en condiciones de desentrañar la contribución relativa de la COVID-19, la influenza y las infecciones con otros patógenos respiratorios al exceso de mortalidad de la población.
Se pueden aprender lecciones importantes del uso del modelo FluMOMO, que se ha utilizado para estimar la mortalidad específica por influenza según la MTC y la actividad de la influenza informada [15 , 16 ]. Se necesitarán esfuerzos concertados para desarrollar y establecer rápidamente nuevos sistemas de monitoreo similares.

Quedan respuestas pendientes para comprender completamente la epidemiología y el impacto de la COVID-19. Hasta ahora, el monitoreo sistemático semanal y retrospectivo de la MTC indica que la mortalidad total de COVID-19 es considerablemente más alta de lo que se juzga a partir de las estadísticas oficiales de mortalidad de COVID-19, y que los adultos más jóvenes y las personas de mediana edad no quedan exentas.
En áreas carentes de sistemas confiables de vigilancia sistemática de enfermedades y notificación de la mortalidad, la recopilación y el análisis de un simple exceso de datos de MTC puede proporcionar información particularmente valiosa para orientar las acciones de salud pública local e informar a la población.
Como resultado a destacar, durante la primera ola de de COVID-19 en Europa, la red EuroMOMO cosechó interés del público y medios de comunicación de todo el mundo.

Para apoyar la expansión del seguimiento oportuno de la MTC más allá de Europa, la OMS ha lanzado recientemente una nueva iniciativa de vigilancia, con el objetivo de recopilar datos semanales de mortalidad de tantos países del mundo como sea posible.
Esta encomiable iniciativa debe conseguir el pleno apoyo de todas las partes interesadas y promoverse la coordinación y las sinergias para una recopilación óptima y oportuna de datos y análisis a nivel nacional.
Se requieren esfuerzos mancomunados para reunir y consolidar cualquier información nueva sobre la pandemia COVID-19 a medida que esté disponible, para guiar los esfuerzos efectivos de mitigación y otras acciones relevantes de salud pública en todo el mundo.


* El texto completo con sus correspondientes referencias biliográficas puede consultasrse en https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.34.2001591#r17 

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