El grupo español de monitoreo de brotes de COVID-19^* notifica en este estudio los brotes de la Covid-19 en España a principios del verano de 2020. Además, se describen ciertos entornos donde los brotes se identificaron con mayor frecuencia, así como los esfuerzos nacionales, regionales y locales para investigar y controlarlos en mayor profundidad.

Durante el período de abril a principios de mayo de 2020, la transmisión en toda la comunidad del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la COVID-19, disminuyó considerablemente en España.
El 21 de junio, tras un alivio paulatino de las medidas de encierro, finalizó el estado de alarma que se había declarado en el país el 14 de marzo de 2020¹ por la pandemia. En este punto, todas las comunidades autónomas (es decir, regiones) del país debían centrarse en el control de la transmisión, lo que requería la adopción de medidas para evitar un resurgimiento de casos de COVID-19. En una situación en la que la movilidad de la población aumentó progresivamente, la detección temprana, la investigación y el control del SARS-CoV-2 se consideraron de suma importancia.

En este contexto, se aprobó el Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la crisis de salud pública provocada por el COVID-19². Bajo este sólido marco legal, la estrategia nacional de detección temprana, vigilancia y control de COVID-19, emitida el 11 de mayo, fue ajustada a mediados de junio³ con tres objetivos principales: (i) asegurar la detección temprana de todos los casos con Infección por SARS-CoV-2, (ii) establecer medidas de control oportunas para evitar nuevas infecciones y (iii) poner a disposición toda la información necesaria para la vigilancia epidemiológica y coordinar eficazmente todos los niveles de respuesta.

Las autoridades de salud pública locales y regionales fueron responsables de la detección, la investigación y el control del brote de COVID-19 (incluido el aislamiento de casos), la identificación temprana y la cuarentena de los contactos, así como la implementación de medidas de control en los entornos donde se estaban produciendo brotes. En el marco de la estrategia nacional, todas las regiones debían notificar a nivel nacional todos los brotes de COVID-19 identificados, excepto aquellos que involucren solo a miembros de un solo hogar, al momento de la detección.

Procedimientos de definición y notificación de brotes
A efectos de notificación, un brote se definió como tres o más casos con infección activa por SARS-CoV-2 (como se describe en [ 3 ]), entre los cuales se estableció un vínculo epidemiológico.
La notificación de brotes a nivel nacional se realizó por correo electrónico utilizando una plantilla específica que incluía la siguiente información: municipio, número de casos, fecha de inicio de los síntomas del primer y último caso (o fecha de diagnóstico si se desconoce o asintomático), número de contactos relacionados y configuración de la transmisión.

La clasificación del entorno no estaba predefinida y se pretendía que fuera dinámica y flexible, con el fin de caracterizar los brotes, a medida que se producían, en diferentes categorías según grupos de riesgo o medidas que debían tomarse.
En el momento de la publicación el grupo de monitoreo disponía de la siguiente clasificación de entorno: centro sanitario, centro de cuidados de larga duración, poblaciones socialmente vulnerables como los migrantes que llegan a España en pequeñas embarcaciones ('pateras') o vinculados a centros para solicitantes de asilo y refugiados , entorno ocupacional, entorno social, brotes que afectan a familias que viven en hogares diferentes y brotes mixtos, donde la transmisión se trasladó, por ejemplo, del entorno familiar a otros grupos de población o viceversa.
La clasificación del entorno incluyó subcategorías adicionales, para permitir análisis detallados si fuera necesario. Por ejemplo, los brotes se clasificaron en activos (casos nuevos diagnosticados en los últimos 14 días), abiertos (casos nuevos diagnosticados en los últimos 28 días) y cerrados (sin casos nuevos en los últimos 28 días).

Todas las notificaciones fueron recopiladas en una base de datos y analizadas diariamente en el Centro Coordinador de Alertas y Emergencias en Salud (CCAES) del Ministerio de Salud. Todos los días se distribuyó un informe interno dentro de la Red Nacional de Vigilancia y Alerta describiendo las características demográficas y epidemiológicas de los brotes. Dos veces por semana, un resumen del informe de situación del brote se puso a disposición del público en el sitio web del Ministerio de Salud ^{[ 4 ]} y se presentó en la conferencia de prensa técnica organizada en el Ministerio de Salud.

Descripción de los brotes detectados a principios del verano de 2020
Para el propósito de este estudio, también se tomaron en cuenta cuatro brotes que habían sido notificados a fines de mayo de 2020, justo antes del ajuste oficial de la estrategia nacional. Incluidos éstos, desde aproximadamente mediados de junio hasta el 2 de agosto (final de la semana 31), se habían notificado a nivel nacional en España un total de 673 focos de COVID-19 que afectaron a más de 8.300 personas. De estos, 551 brotes con más de 6.200 casos, estaban activos el 2 de agosto. En ese momento, todas las regiones españolas menos una habían notificado brotes.

Alrededor del 76% de todos los brotes notificados (516/673) fueron pequeños de 10 casos o menos. Alrededor del 2% (12/673) tuvieron más de 100 casos. Se informaron 282 ingresos hospitalarios vinculados a estos brotes; algunos de ellos no obedecían a criterios clínicos, sino para aislar a pacientes que no se podían aislar en el domicilio.

El número de nuevos brotes notificados cada semana aumentó exponencialmente: 12 brotes durante la semana 24, a 70 en la semana 28 y 234 en la semana 31.
Sin embargo, no todos los notificados cada semana correspondieron a brotes detectados en esa semana específica, ya que algunos fueron notificados en una etapa posterior a nivel nacional debido a procesos de consolidación de información a nivel local y regional.

El análisis de los brotes con fecha de inicio de los síntomas del primer caso después del 1 de junio mostró que su número aumentó durante junio y mediados de julio. Al menos 22.800 contactos cercanos habían sido o estaban siendo seguidos por las autoridades locales de salud pública durante la investigación de estos brotes. Ciertamente, este número se subestimó ya que esta información no siempre estaba completa o actualizada.

Configuración de brotes
Hubo dos entornos principales donde se originaron más del 55% de los brotes activos (303/551) y más del 60% (3815 / 6,208) de los casos de brotes activos.
Primero, los entornos sociales, que comprendieron el 35% (193/551) de todos los brotes activos. Entre estos, los más frecuentes fueron los relacionados con reuniones familiares o fiestas privadas (112 brotes de los cuales 854 casos), seguidos de los vinculados a espacios de ocio como bares, restaurantes o discotecas, con menos brotes (n = 34) pero que involucran más de 1.230 casos. Los brotes relacionados con lugares de ocio tendían a generar una carga considerable en las actividades de localización de contactos. Varias regiones llevaron a cabo campañas activas de búsqueda de casos para la identificación de contactos en estos entornos a través de llamadas en las redes sociales y masivas u organizando campañas de prueba para las poblaciones objetivo.
El grupo observó un gran aumento de brotes vinculados a entornos sociales durante las semanas incluidas en el período de estudio.

El segundo grupo de brotes se vinculó a entornos ocupacionales, lo que representa el 20% de todos los brotes activos (110/551). Entre estos, los brotes relacionados con trabajadores del sector hortofrutícola en condiciones que los hacen potencialmente vulnerables al COVID-19 fueron los más frecuentes, con 31 brotes activos identificados y alrededor de 500 casos. Los trabajadores de mataderos o plantas procesadoras de carne fueron el segundo grupo más afectado, con al menos 12 brotes y alrededor de 360 ??casos identificados. El número de nuevos brotes en este entorno se mantuvo relativamente estable durante todo el período de estudio.

Además, alrededor del 17% de todos los brotes activos tuvieron un entorno mixto. Aunque menos frecuentes, otros brotes relevantes se relacionaron con los centros de cuidados de larga duración (7%) y los centros de salud (3%), y aquellos que involucraron a otros grupos socialmente vulnerables (6%).
Finalmente, los brotes que afectaron a varios hogares familiares donde no se había identificado un evento social específico, representaron el 9% de todos ellos. La proporción real de brotes en entornos familiares fue ciertamente mayor. Al considerarse que afectaban a un solo hogar no eran notificables a nivel nacional.

Medidas de seguimiento y control
El análisis de los perfiles de brotes en España, una vez que se eliminaron las medidas de bloqueo, muestra dos escenarios principales para orientar los esfuerzos.

Reuniones sociales en las que participaron familias y / o amigos y lugares de ocio, donde la falta de cumplimiento o la falta de adherencia a las medidas de prevención y distanciamiento físico constituyeron un factor de riesgo importante, probablemente debido a una percepción de riesgo baja. Se llevaron a cabo campañas de sensibilización enfocadas a estos colectivos, con especial énfasis en los jóvenes y la vida nocturna y social. Además, varias regiones implementaron medidas estrictas como limitar la capacidad y el horario de apertura de estos lugares, cerrar pistas de baile o incluso cerrar lugares de ocio en interiores ^{[ 5 , 6 ]}.

Los brotes entre trabajadores en situación de vulnerabilidad, se abordaron con acciones coordinadas a nivel nacional y regional. Autoridades de ambos sectores, salud y agricultura, y partes interesadas trabajaron para asegurar el cumplimiento de la normativa laboral y de seguridad ocupacional ^{[ 7 ]} y mejorar las condiciones sociales y de vida de los trabajadores. Esto incluyó aspectos organizativos como el establecimiento de grupos fijos de trabajadores y la reducción del número de trabajadores por turno, garantizar el distanciamiento físico durante el transporte y el acceso a los lugares de trabajo, asegurar el acceso a las bajas por enfermedad e instalaciones de aislamiento y cuarentena en caso de ser necesario, y aumentar las inspecciones para garantizar la aplicación de estas medidas y reglamentos ^{[ 8 , 9 ]}.

Discusiones y conclusiones
Tras el alivio de las medidas de bloqueo en España, el número de brotes de COVID-19 detectados aumentó rápidamente a principios del verano. Esto muestra en parte los grandes esfuerzos que están haciendo las autoridades locales y regionales en la detección temprana de casos y rastreo de contactos, con una capacidad de detección de casos mucho mayor en comparación con la fase de transmisión comunitaria amplia.
Sin embargo, también muestra que el aumento de la movilidad está asociado a un aumento de la circulación del virus en España. Los casos nuevos y la incidencia acumulada están aumentando actualmente en casi todas las regiones, incluidos los grandes brotes que terminan, hasta cierto punto, como transmisión de la comunidad local en ciertas áreas. Las autoridades sanitarias españolas aprobaron un plan nacional de respuesta temprana para reducir el impacto de la pandemia mediante el fortalecimiento rápido^[10].
Se deben continuar los esfuerzos para mantener y sostener la situación de control de la transmisión. La caracterización de los brotes es fundamental para identificar los grupos de mayor riesgo y establecer medidas tempranas encaminadas a controlar la transmisión, no solo en las zonas donde se están produciendo, sino también de forma preventiva en el resto del país.

* Afiliaciones del grupo nacional de monitoreo de brotes de COVID-19:
Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Salud, Madrid, España: Bernardo R. Guzmán Herrador, Silvia Rivera Ariza, Pello Latasa Zamalloa, Andrea Chong Valbuena, Paula Julián Pachés, Susana Monge, Lucía García San Miguel, Oscar Pérez Olaso, Teresa Sánchez Sagrado, Myrian Pichiule Castañeda, Berta Suárez Rodríguez, María José Sierra Moros, Fernando Simón Soria (segunda afiliación: CIBER Epidemiologia y Salud Pública, CIBERESP). Unidad de Salud Ambiental y Ocupacional, Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Salud, Madrid, España: Montserrat García Gómez. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III:Carmen Varela Martínez (segunda afiliación: CIBER Epidemiologia y Salud Pública, CIBERESP), Concepción Delgado Sanz (segunda afiliación: CIBER Epidemiologia y Salud Pública, CIBERESP), Rocio Amillategui Dos Santos. Andalucía: Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía, España: Nicola Lorusso, Alberto Carmona Ubago, Enric Durán Pla. Aragón: Servicio de Vigilancia en Salud Pública, Dirección General de Salud Pública de Aragón, España: Cristina Fernández Jiménez, Miriam García Vázquez, Ana Delia Cebollada Gracia. Asturias: Servicio de Vigilancia Epidemiológica, Salud Pública, Asturias, España: An LD Boone, Ana Fernández Ibáñez, Blanca Álvarez Fernández. Islas Baleares:Servicio de Epidemiología, Dirección General Salud Publica, Islas Baleares, España: Jaume Giménez Durán, Mercedes Caffaro Rovira, Magdalena Salom Castell. Canarias: Servicio de Epidemiología y Prevención Dirección General de Salud Pública, Servicio Canario de la Salud, España: Magdalena Lucía Rojo Moreno, Alicia Pla Francés. Cantabria. Dirección General de Salud Pública, Cantabria, España: Luis Viloria Raymundo, Soraya Curiel-Olmo, Manuel Galán Cuesta. Cataluña: Subdirección General de Vigilancia y respuesta a Emergencias de Salud Pública, Agencia de Salud Pública de Catalunya, España: Mireia Jané, Ana Martínez, Conchita Izquierdo. Ceuta:Servicio de Vigilancia Epidemiológica, Consejería de sanidad, Consumo y Gobernación, Ciudad Autónoma de Ceuta, España: Ana Isabel Rivas Pérez, Violeta Ramos Marín, Irene López Corrales. Castilla la Mancha: Remedios Rodolfo Saavedra (Servicio de Epidemiología de Castilla-La Mancha), María José Ruíz Pérez (Sección de Epidemiología, Delegación Provincial de Sanidad de Toledo), Sara García Hernández (Servicio de Epidemiología de Castilla-La Mancha). Castilla y León : Servicio de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León, España: María García López, María del Henar Marcos Rodríguez, Cristina Ruíz Sopeña. Comunidad Valenciana: Subdirección General de Epidemiología, Vigilancia de la Salud y Sanidad Ambiental, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunitat Valenciana. España: Olga Lucía Rodríguez Arévalo (segunda filiación: estudiante de doctorado Universidad Politécnica de Valencia), Sonia Blasco Guillem, Ana Taberner Cuevas. Extremadura: Subdirección de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública, Servicio Extremeño de Salud, Consejería de Sanidad y Políticas Sociales, Junta de Extremadura, España: María del Mar López-Tercero Torvisco, Cristina Andreu Salete, Belén Montaño González. Galicia : Servizo de Epidemioloxía Dirección Xeral de Saúde Pública, Consellería de Sanidade Xunta de Galicia, España: Ana Isabel González Villar, Olaia Pérez Martínez, Isabel Losada Castillo. Madrid:Subdirección General de Epidemiología de la Comunidad de Madrid, España: Inmaculada Rodero Garduño, Jesús Sánchez Diaz, Susana Jiménez Bueno. Melilla: Servicio de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública y Consumo, Melilla, España: Daniel Castrillejo Pérez, Luisa F. Hermoso Castro, Atanasio A. Gómez Anés. Murcia: Departamento de Epidemiología, Consejo Regional de Salud de Murcia, IMIB-Arrixaca, Murcia, España. Red de Epidemiología y Salud Pública del Centro de Investigaciones Biomédicas, CIBERESP, España: Ana García-Fulgueiras, M. Dolores Chirlaque, M.Isabel Barranco. Navarra:Servicio de Epidemiología y Prevención Sanitaria. Instituto de Salud Pública de Navarra, IdiSNA: Manuel García Cenoz, Carmen Sayón-Orea, Itziar Casado (segunda afiliación: CIBER Epidemiologia y Salud Pública, CIBERESP). País Vasco: Madalen Oribe Amores (Unidad de Epidemiologia, Subdirección de Salud Pública y Adicciones de Bizkaia, España), Olatz Mokoroa Carollo (Unidad de Epidemiologia, Subdirección de Salud Pública de Gipuzkoa y Adicciones, IIS Biodonostia, España). La Rioja: Servicio de Epidemiología y Prevención Sanitaria. Dirección General de Salud Pública, Consumo y Cuidados. Consejería de Salud de La Rioja, España: Ana Carmen Ibáñez Pérez, Eva Martínez Ochoa, María Puy Martínez Zárate

Referencias

1- Decreto R. 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. [Decreto R. 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para el manejo de la situación de crisis sanitaria provocada por COVID-19]. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2020/03/14/pdfs/BOE-A-2020-3692.pdf

2- Decreto R. 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. [Decreto R. 21/2020, de 9 de junio, sobre medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para atender la crisis sanitaria provocada por COVID-19]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rdl/2020/06/09/21/dof/spa/pdf

3- Ministerio de Sanidad e Instituto de Salud Carlos III. Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19. Actualizado el 16 de junio. [Ministerio de Salud e Instituto de Salud Carlos III Estrategia Nacional de Detección Precoz, Vigilancia y Control de COVID-19. Actualización del 16 de junio].

4- (sic) de Sanidad M. Enfermedad por nuevo coronavirus, COVID-19. Situación actual. [Ministerio de Salud. Informe de situación de coronavirus] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/situacionActual.htm

5- Orden 920/2020, de 28 de julio, de la Consejería de Sanidad, por la que se modifica la Orden 668/2020, de 19 de junio, por la que se nuevas medidas preventivas para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el COVID -19 una vez finalizada la prórroga del estado de alarma establecida por el Real Decreto 555/2020, de 5 de junio. [Orden 920/2020, de 28 de julio, de la Autoridad Sanitaria Regional por la que se modifica la Orden 668/2020 de 19 de junio, por la que se establecen medidas preventivas para atender la crisis sanitaria provocada por el COVID-19 una vez que la prórroga del estado de alarma establecido por R. Finaliza el Decreto 555/2020, de 5 de junio]. Disponible en: http://www.bocm.es/boletin/CM_Orden_BOCM/2020/07/29/BOCM-20200729-1.PDF

6- Orden 3834/2020, de 20 de julio, de la Consejería de Salud, por la que se adoptan medidas restrictivas en relación con el Acuerdo de 19 de junio de 2020, del Consejo de Gobierno, relativo a las medidas de prevención y contención aplicables en la Región de Murcia para afrontar la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, tras la finalización del Estado de Alarma y para la fase de reactivación. [Orden 3834/2020, de 20 de julio, de la Autoridad Regional de Salud, por la que se adoptan medidas restrictivas en relación con el Acuerdo de 19 de junio de 2020, del Consejo de Gobierno, relativo a las medidas de prevención y contención aplicables en la Región de Murcia para hacer frente a la crisis sanitaria provocada por el COVID-19, tras el fin del Estado de Alarma y para la fase de reactivación]

7- Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-COV-2 (COVID-19). Actualizado 14 de julio. Ministerio de Sanidad. [Procedimiento de los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-COV-2 Actualización del 14 de julio. Ministerio de Sanidad, España].

8- Guía para la prevención y control de la COVID-19 en las explotaciones agrícolas que vayan a contratar a temporeros. 03.08.2020. Ministerio de Sanidad. [Guía para la prevención y control de COVID-19 en entornos agrícolas que van a contratar trabajadores temporeros. Ministerio de Sanidad, España].

9- ORDEN SAN / 413/2020, de 26 de mayo, por la que se ofrecen medidas de prevención aplicables a la actividad de trabajadores temporales agrarios en la campaña de recolección de la fruta en la Comunidad Autónoma de Aragón. [ORDEN SAN / 413/2020, de 26 de mayo, por la que se establecen las medidas de prevención aplicables a la actividad de los trabajadores agrícolas de temporada en la campaña de recolección de frutos en la Comunidad Autónoma de Aragón]. Disponible en: http://www.boa.aragon.es/cgi-bin/EBOA/BRSCGI?CMD=VEROBJ&MLKOB=1116169600303&type=pdf

10- (sic) de Sanidad M. Plan de respuesta temprana en un escenario de control de la pandemia por COVID-19. [Plan Nacional de Respuesta Temprana en Escenario de Control de Pandemia por COVID-19. Ministerio de Sanidad, España]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/COVID19_Plan_de_respuesta_temprana_escenario_control.pdf